注意：此《北京市醫(yī)療美容服務(wù)合同（2023版）》由北京市衛(wèi)生健康委員會和北京市市場監(jiān)督管理局共同制定，供營利性美容醫(yī)療機構(gòu)與接受醫(yī)療美容服務(wù)的消費者簽訂服務(wù)合同使用，非營利性美容醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)情況參照使用。本文僅供參考，合同具體內(nèi)容請以北京市衛(wèi)生健康委員會和北京市市場監(jiān)督管理局官方網(wǎng)站發(fā)布的為準。

北京市醫(yī)療美容服務(wù)合同（2023版）

    甲方（消費者）：________________

    身份證件類型：________________證件號碼：________________

    聯(lián)系電話：________________

    聯(lián)系地址：________________

    甲方監(jiān)護人（如需）：________________與甲方關(guān)系：________________

    身份證件類型：________________證件號碼：________________

    聯(lián)系電話：________________

    聯(lián)系地址：________________

    乙方（美容醫(yī)療機構(gòu)）：________________

    統(tǒng)一社會信用代碼：________________

    服務(wù)場所：________________

    法定代表人（負責人）：________________

    醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號：________________

    醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期至：____年____月____日

    聯(lián)系人：________________聯(lián)系電話：________________

    根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》《醫(yī)師法》《護士條例》《北京市單用途預(yù)付卡管理條例》等法律法規(guī)，甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠信原則，經(jīng)協(xié)商一致，就醫(yī)療美容服務(wù)事宜簽訂本合同。

    第一條 服務(wù)項目及目的

    （一）服務(wù)項目：________，共____個項目。

    服務(wù)項目的具體內(nèi)容、主診醫(yī)師、所用藥品和醫(yī)療器械等信息見附件《醫(yī)療美容服務(wù)項目單》（附件1）。

    （二）服務(wù)擬實施起止時間：________________

    （三）服務(wù)場所：________________

    （四）服務(wù)場所歸屬：________________

    □乙方自有

    □乙方租賃（租期：____年____月____日—____年____月____日）

    □其他（請注明）________________

    （五）雙方約定的服務(wù)目的：________________

    第二條 服務(wù)費用

    （一）服務(wù)費用總額：________。費用明細見附件《醫(yī)療美容服務(wù)項目單》。

    1.服務(wù)費用優(yōu)惠方案：________________

    2.服務(wù)費用的其他約定：________________

    （二）除雙方書面確認的費用外，乙方不再就本次服務(wù)收取其他費用。服務(wù)過程中如臨時增加費用，應(yīng)當經(jīng)甲方同意。但乙方在突發(fā)狀況下為維護甲方生命健康重大權(quán)益、根據(jù)診療規(guī)范采取合理診療措施而發(fā)生的費用，甲方應(yīng)當承擔。

    （三）付款方式：選擇下列第____種支付方式。

    1.一次性付款：甲方應(yīng)當于____年____月____日前向乙方指定收款賬戶一次性付清全部服務(wù)費用。

    2.分次付款方式：________________

    3.其他付款方式：________________

    （四）乙方收款賬戶：________________

    賬戶名：________________

    賬號：________________

    開戶行：________________

    （以上賬戶□是/□否為預(yù)付資金存管專用賬戶）

    （五）履約保障措施

    乙方設(shè)立并使用預(yù)付資金存管專用賬戶予以履約保障。甲方不得與乙方工作人員或第三方另行約定支付方式及金額。乙方不得委托乙方工作人員或第三方代收服務(wù)費。

    （六）余額查詢

    甲方可通過____方式查詢醫(yī)療美容服務(wù)進度、消費記錄及預(yù)付費余額等信息，乙方應(yīng)當提供。

    提示：時間跨度較長的預(yù)付費消費具有風險，請甲方謹慎選擇。對于美容醫(yī)療機構(gòu)使用租賃場所提供醫(yī)療美容服務(wù)的，乙方提供服務(wù)的時間跨度應(yīng)不超過場地剩余租賃期限。

    乙方不得一次性收取或者變相收取超過單次治療費用5倍的費用，不得超過場地租賃的期限收取費用，到期限還沒有完成醫(yī)療美容服務(wù)的，由雙方協(xié)商解決。

    第三條 甲方權(quán)利義務(wù)

    （一）甲方有權(quán)要求乙方出示《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等相關(guān)資質(zhì)和材料。

    （二）甲方有權(quán)要求乙方如實告知醫(yī)療服務(wù)項目有關(guān)情況。

    （三）甲方有權(quán)根據(jù)自身情況及乙方告知的內(nèi)容，自主決定是否接受以及接受何種醫(yī)療美容項目。

    （四）甲方應(yīng)當按照乙方要求，如實告知乙方與服務(wù)項目有關(guān)的既往史、個人醫(yī)療美容史、身體狀況等情況。

    （五）甲方應(yīng)當遵照醫(yī)囑配合完成服務(wù)項目。

    （六）甲方有權(quán)要求查閱、復(fù)制病歷資料。

    （七）甲方應(yīng)當按照約定向乙方及時足額支付服務(wù)費用。

    （八）甲方應(yīng)當依法理性維權(quán)，不得有干擾醫(yī)療秩序、妨礙醫(yī)務(wù)人員工作生活、侵害醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益等行為。

    （九）采用預(yù)付卡付費的，有權(quán)向乙方了解預(yù)付卡所兌現(xiàn)的服務(wù)內(nèi)容及藥品和器械等相關(guān)醫(yī)用耗材的數(shù)量和質(zhì)量、價格費用、有效期限、余額退回、風險提示、違約責任、爭議解決的信息；有權(quán)了解預(yù)付卡使用情況、查詢消費記錄、余額等信息。

    第四條 乙方權(quán)利義務(wù)

    （一）乙方對甲方提出的不合理或者超出乙方服務(wù)能力的要求有權(quán)拒絕提供服務(wù)。

    （二）乙方承諾自身及醫(yī)師、護理人員具備開展約定服務(wù)項目所需資質(zhì)許可、從業(yè)資格等條件。

    （三）乙方在服務(wù)過程中應(yīng)當嚴格遵守《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律法規(guī)及相關(guān)診療規(guī)范的要求，確保所使用的藥品和醫(yī)療器械已經(jīng)政府主管部門批準、注冊或備案。

    （四）乙方應(yīng)當實行主診醫(yī)師負責制，服務(wù)項目應(yīng)由主診醫(yī)師負責或在其指導(dǎo)下實施；原則上未經(jīng)甲方同意，不得調(diào)整主診醫(yī)師、診療方案，但緊急情況下為維護甲方重大生命健康權(quán)益的除外。

    （五）乙方應(yīng)當在實施服務(wù)前向甲方書面告知治療的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風險、注意事項以及替代醫(yī)療方案等內(nèi)容。

    （六）乙方應(yīng)當按規(guī)范填寫并妥善保管病歷資料，應(yīng)甲方要求及時提供查閱、復(fù)制服務(wù)，不得篡改、偽造、隱匿、毀損病歷資料。

    （七）乙方應(yīng)當根據(jù)診療規(guī)范為甲方提供診療后相關(guān)咨詢和服務(wù)。

    （八）乙方應(yīng)當依法保障甲方的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)、名譽權(quán)、肖像權(quán)等權(quán)利，依法保護甲方個人信息。經(jīng)甲方事先書面同意，乙方可使用甲方在美容醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)美效果的照片或音視頻，且僅限于乙方經(jīng)營范圍內(nèi)的宣傳活動。

    （九）乙方使用預(yù)付卡的，應(yīng)當真實、全面、準確向消費者介紹預(yù)付卡購買、使用相關(guān)信息，不得弄虛作假或者做引人誤解的宣傳。乙方應(yīng)遵守本市預(yù)付卡管理相關(guān)規(guī)定。

    第五條 合同的變更和解除

    （一）合同的變更

    1.在本合同履行過程中，雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以簽訂《醫(yī)療美容服務(wù)項目變更單》（附件2）作為補充協(xié)議，變更服務(wù)項目、服務(wù)費用、合同期限以及其他事項。補充協(xié)議生效后，即成為本合同不可分割的組成部分，并具有同等的法律效力。

    2.甲乙雙方需要更改聯(lián)系方式或者其他信息的，應(yīng)及時以書面形式告知另一方，未及時告知的，以原留存信息為準。

    （二）合同的單方解除

    1.出現(xiàn)下列情形之一的，甲方有權(quán)解除本合同：

    （1）甲方首次進行醫(yī)療美容服務(wù)時，經(jīng)主診醫(yī)師評估不適合合同雙方約定的醫(yī)療美容服務(wù)。

    （2）乙方提供的醫(yī)療美容服務(wù)無法滿足甲方的實際需要，經(jīng)乙方書面提出后____日內(nèi)仍滿足不了的。

    （3）因乙方或乙方醫(yī)務(wù)人員的責任導(dǎo)致甲方人身或者財產(chǎn)重大損傷的。

    （4）由于乙方的原因，包括但不限于乙方主體資格終止、被吊銷營業(yè)執(zhí)照、被責令停業(yè)整頓，或者乙方場所毀損、滅失等原因，無法繼續(xù)向甲方提供醫(yī)療美容服務(wù)的。

    2.出現(xiàn)下列情形之一的，乙方有權(quán)解除本合同：

    （1）甲方無故拖欠各項費用，逾期未補足超過____日的。

    （2）甲方不遵守乙方的各項醫(yī)療秩序，導(dǎo)致乙方的運營秩序無法正常維持的。

    （3）甲方?jīng)]有如實提供其本人身體真實的健康狀況，導(dǎo)致乙方無法為甲方提供約定服務(wù)的。

    （4）甲方在醫(yī)療美容服務(wù)期間，有必須隔離治療的疾病或者精神障礙等人身危險的。

    第六條 退費條款

    （一）甲方自繳費之日起7日內(nèi)，乙方尚未對甲方實行醫(yī)療美容服務(wù)的，甲方有權(quán)要求解除合同并退款，乙方應(yīng)當自甲方提交退費申請單（附件3）之日起5日內(nèi)一次性全額退回甲方預(yù)付款。

    （二）合同履行過程中，如發(fā)生本合同第五條第（二）款所約定情形，甲方解除合同的，乙方應(yīng)當自甲方提交退費申請單（附件3）之日起15日內(nèi)退還甲方預(yù)付款的余額；乙方解除合同的，乙方應(yīng)當自提交退費申請單（附件3）之日起15日內(nèi)退還甲方預(yù)付款的余額。

    1.由于甲方原因?qū)е潞贤獬乙曳綄追竭M行醫(yī)療美容次數(shù)少于約定次數(shù)的50%時，甲方不再享有繳費時的優(yōu)惠方案，以實際收費標準向乙方繳費，乙方對甲方進行醫(yī)療美容次數(shù)超出約定次數(shù)的50%時，甲方可享有繳費時的優(yōu)惠方案，已產(chǎn)生的費用按照雙方約定的方案向乙方繳費。

    2.由于乙方原因以及不可抗力因素導(dǎo)致合同解除的，乙方按照原約定的優(yōu)惠方案計算醫(yī)療美容費用。

    3.甲方因購買預(yù)付卡獲得的贈品或者贈送的服務(wù)，應(yīng)當退回或者支付合理的價款。

    （三）退費方式：按甲方繳費原路徑或雙方協(xié)商一致路徑退回。

    第七條 懲罰性賠償責任和賠償責任

    （一）乙方存在下列情形之一，甲方有權(quán)按照《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)要求乙方承擔懲罰性賠償責任：

    1.未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的。

    2.主診醫(yī)師不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的。

    3.使用的藥品和醫(yī)療器械未經(jīng)政府主管部門批準、注冊或備案的。

    4.其他依法應(yīng)當承擔懲罰性賠償責任的情形。

    （二）甲方存在下列情形之一，致使乙方和/或乙方人員遭受財產(chǎn)、人身損失的，乙方有權(quán)要求甲方及甲方監(jiān)護人（如有）承擔賠償責任：

    1.故意隱瞞其本人身體真實的健康狀況，包括但不限于存在不適合采取醫(yī)療美容服務(wù)的疾病、精神障礙、既往病史等。

    2.采取非理性、非法的方式，違背公序良俗，干擾醫(yī)療秩序、妨礙醫(yī)務(wù)人員及其他患者工作生活、侵害醫(yī)務(wù)人員及其他患者合法權(quán)益等行為。

    （三）一方存在其他依法應(yīng)當承擔懲罰性賠償責任情形的，另一方有權(quán)采取一切合法的方式保證自身權(quán)益。

    第八條 違約責任

    （一）服務(wù)未達到雙方約定效果的，乙方應(yīng)當承擔修復(fù)、重做、減少費用、賠償損失等責任。因乙方原因?qū)е路?wù)未達約定目的的，乙方還應(yīng)承擔減少費用、賠償損失等責任。

    （二）甲方未履行如實告知、配合協(xié)助等義務(wù)導(dǎo)致的不利后果，由甲方自行承擔，如給乙方造成損失的，應(yīng)當承擔賠償責任。

    （三）任何一方有其他違約行為的，應(yīng)當承擔繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等責任；另一方應(yīng)當采取適當措施防止損失的擴大。

    （四）甲方未按約定時間向乙方支付服務(wù)費或者其他應(yīng)付款項的，應(yīng)向乙方支付應(yīng)付款項并須支付逾期應(yīng)付款金額____%的違約金。

    （五）乙方未按約定時間退還約定的退費金額的，應(yīng)當向甲方退還剩余金額并支付逾期應(yīng)退還金額____%的違約金。

    （六）任何一方因不可抗力（包括但不限于疫情、地震、海嘯、騷亂、戒嚴、暴動、戰(zhàn)爭、政府行為等其他情形）不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責任，但法律另有規(guī)定的除外，不可抗力解除后，雙方愿意繼續(xù)履行原合同的，原合同期限順延，具體期限由雙方協(xié)商一致決定。

    第九條 爭議解決方式

    （一）本合同項下發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)當協(xié)商解決或者向第三方調(diào)解機構(gòu)申請調(diào)解解決。

    （二）協(xié)商解決或調(diào)解解決不成的，雙方選擇下列第____種方式解決：

    1.提交________仲裁委員會仲裁。

    2.依法向________人民法院起訴。

    第十條 其他約定

    （一）本合同經(jīng)雙方簽名或者蓋章后生效。

    （二）本合同一式____份，具有同等法律效力；其中甲方執(zhí)____份，乙方執(zhí)____份。

    （三）本合同附件是本合同不可分割的一部分，本合同附件如下：

    附件：1.醫(yī)療美容服務(wù)項目單

    2.醫(yī)療美容服務(wù)項目變更單

    3.退費申請單

    4.其他文件，包括服務(wù)項目進行過程中，雙方簽署或一方簽署并經(jīng)另一方認可的文件，如《診療方案》《知情同意書》等。

    （以下無正文，為簽署頁）

    甲方（簽名）：________________

    甲方監(jiān)護人（簽名）：________________

    簽訂日期：____年____月____日

    乙方（蓋章）：________________

    乙方授權(quán)代表（簽名）：________________

    簽訂日期：____年____月____日

    附件1醫(yī)療美容服務(wù)項目單

    項目單編號：________________

    ①所屬科別：美容外科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科、美容牙科。

    ②科目級別：美容外科項目分為一級、二級、三級、四級手術(shù)項目；如該項目為美容皮膚科、美容中醫(yī)科、美容牙科項目，請?zhí)睢盁o”。

    ③項目超過兩項時可另頁附后。

    甲方/消費者（簽名）：________________

    監(jiān)護人（簽名）：________________

    ____年____月____日

    乙方/美容醫(yī)療機構(gòu)（簽名或蓋章）：________________

    法定代表人/授權(quán)代表（簽名）：________________

    ____年____月____日

    附件2美容醫(yī)療服務(wù)項目變更單

    變更單編號：________________

    本次變更性質(zhì)（可多選）：________________

    □服務(wù)項目增加□服務(wù)項目減少□服務(wù)內(nèi)容變更

    變更情況說明：________________

    變更引起費用調(diào)整總計：□增加□減少：________元。

    說明：

    ①請在變更情況說明中寫明本次變更（增加、減少或變更）的具體內(nèi)容，未作說明的視為項目未變更。

    ②服務(wù)項目減少、服務(wù)內(nèi)容變更的，請說明原服務(wù)項目名稱；服務(wù)項目增加的，也可另行填寫《醫(yī)療美容項目服務(wù)單》。

    ③除雙方另有約定外，本變更單簽署后應(yīng)當即時支付增加的費用或者退還多收的費用。

    甲方/消費者（簽名）：________________

    監(jiān)護人（簽名）：________________

    ____年____月____日

    乙方/美容醫(yī)療機構(gòu)（簽名或蓋章）：________________

    法定代表人/授權(quán)代表（簽名）：________________

    ____年____月____日

    附件3退費申請單

    合同編號：________________填寫日期：____年____月____日

    附件4其他文件