注意：此《上海市養(yǎng)老服務(wù)合同示范文本（機(jī)構(gòu)版）》由上海市市場監(jiān)督管理局、上海市民政局、上海市養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)協(xié)會(huì)共同制定，本文僅供參考，合同具體內(nèi)容請(qǐng)以上海市市場監(jiān)督管理局、上海市民政局、上海市養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站公布的為準(zhǔn)。

上海市養(yǎng)老服務(wù)合同示范文本（機(jī)構(gòu)版）

    甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：____________

    乙方（入住老年人）：____________

    丙方（擔(dān)保人）：____________

    根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《上海市老年人權(quán)益保障條例》《上海市養(yǎng)老服務(wù)條例》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲方、乙方、丙方本著平等、自愿、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。

    第一條 服務(wù)內(nèi)容

    甲方按照上海市民政局統(tǒng)一制訂的上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)分級(jí)相關(guān)要求，對(duì)乙方身心狀況進(jìn)行入院評(píng)估，確定乙方照護(hù)等級(jí)為_____。根據(jù)照護(hù)等級(jí)，甲方向乙方提供相應(yīng)基本服務(wù)，包括飲用水供應(yīng)和用餐服務(wù)、睡眠照護(hù)服務(wù)、洗漱、修飾和洗浴服務(wù)等日常照護(hù)服務(wù)，用藥管理、導(dǎo)管護(hù)理、常用醫(yī)療護(hù)理等預(yù)防保健服務(wù)，清潔衛(wèi)生、社交娛樂、心理/精神支持等服務(wù)。

    經(jīng)協(xié)商一致，甲方可向乙方提供個(gè)性化服務(wù)、代辦服務(wù)和其他服務(wù)，具體約定服務(wù)如下：

    1.個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容：____________________________________________________________________，

    2.代辦服務(wù)內(nèi)容：______________________________________________________________________，

    3.其他服務(wù)內(nèi)容：______________________________________________________________________。

    第二條 服務(wù)期限

    本合同服務(wù)期限為_____年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。其中，試住期為_____日，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止（原則上不超過30日）。

    第三條 費(fèi)用

    1.甲方向乙方收取：

    （1）基本服務(wù)費(fèi)用：_________元/月，包括床位費(fèi)：_________元/月，照料護(hù)理費(fèi)：_______元/月，按_________支付，支付時(shí)間________________________；

    （2）膳食費(fèi)：___________________元/月，按_________支付，支付時(shí)間________________________；

    （3）個(gè)性化服務(wù)費(fèi)：__________________，按_________支付，支付時(shí)間________________________；

    （4）代辦服務(wù)性收費(fèi)：________________，按_________支付，支付時(shí)間________________________；

    （5）其它費(fèi)用：_________費(fèi)，__________，按_________支付，支付時(shí)間________________________。

    2.試住期按以上標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際入住天數(shù)結(jié)算費(fèi)用。

    第四條 入住保證金

    1.自本合同簽訂之日起_____日內(nèi)，乙方向甲方支付入住保證金，金額為_____元（原則上不超過月基本服務(wù)費(fèi)用的四倍），甲方應(yīng)當(dāng)出具保證金收據(jù)。本合同終止后，甲方根據(jù)實(shí)際使用情況于_____日內(nèi)，向乙方無息返還入住保證金。

    2.入住保證金的用途為補(bǔ)足月費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)、違約金、賠償金及其它經(jīng)乙方同意的甲方為乙方墊付的費(fèi)用。

    3.乙方未按規(guī)定期限支付本合同第三條約定的費(fèi)用超過_____日的，經(jīng)甲方書面催告仍不支付的，甲方有權(quán)將入住保證金的部分或全部直接抵付相應(yīng)費(fèi)用。入住保證金抵付后，乙方應(yīng)在收到甲方付款通知后____日內(nèi)，補(bǔ)足入住保證金。

    第五條 甲方權(quán)利義務(wù)

    1.乙方出現(xiàn)機(jī)能進(jìn)行性衰退、認(rèn)知能力下降、精神異常導(dǎo)致行為不能自主，危及自身或他人安全的，經(jīng)丙方同意（緊急情況除外），甲方有權(quán)采取必要的安全保護(hù)措施。

    2.甲方向乙方提供符合有關(guān)國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求以及本合同約定的服務(wù)。

    3.甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整應(yīng)遵守本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理的相關(guān)規(guī)定。

    4.甲方定期組織所在地的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為乙方開展體檢，建立包含乙方的入住登記表、體檢報(bào)告、日常費(fèi)用開支情況等信息在內(nèi)的個(gè)人檔案資料。

    5.乙方需外出就醫(yī)的，甲方應(yīng)及時(shí)告知丙方并由丙方攜乙方就診。緊急情況下，甲方可送急診處置，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

    6.自乙方委托甲方管理其外出就診所配藥品并辦理藥品移交手續(xù)之日起，甲方應(yīng)按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定及相關(guān)醫(yī)囑，提供相應(yīng)的服務(wù)與管理。

    7.如出現(xiàn)傳染病相關(guān)疫情，甲方應(yīng)根據(jù)疫情防控相關(guān)規(guī)定，做好院內(nèi)疫情防控工作。

    8.乙方入住期間罹患傳染病，或傳染病疫情期間外出返院，甲方有權(quán)根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)乙方實(shí)施院內(nèi)或院外隔離。

    9.甲方在入住保證金之外，一次性收取____個(gè)月基本服務(wù)費(fèi)用作為預(yù)付款的，應(yīng)向乙方出具風(fēng)險(xiǎn)提示函，書面告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（原則上不超過6個(gè)月）。

    10.甲方暫停或終止經(jīng)營，但合同尚未期滿終止的，甲方應(yīng)與乙方或丙方協(xié)商，對(duì)乙方進(jìn)行安置。

    第六條 乙方權(quán)利義務(wù)

    1.乙方有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個(gè)人檔案資料，對(duì)自身的健康狀況、費(fèi)用支出等享有知情權(quán)。

    2.乙方享有人身、財(cái)產(chǎn)安全依法受保護(hù)的權(quán)利，乙方人格尊嚴(yán)應(yīng)當(dāng)受到尊重。

    3.乙方有優(yōu)先續(xù)約權(quán)，可以在合同期滿30日前提出續(xù)約。

    4.乙方應(yīng)當(dāng)向甲方如實(shí)告知健康狀況、用藥情況及過往病史，并填寫《首次入住健康狀況說明》（附件1）。

    5.如出現(xiàn)傳染病相關(guān)疫情，乙方應(yīng)配合甲方根據(jù)疫情防控相關(guān)規(guī)定采取的疫情防控措施。

    6.乙方入住期間罹患傳染病，或傳染病疫情期間外出返院，應(yīng)配合甲方根據(jù)有關(guān)規(guī)定實(shí)施的院內(nèi)或院外隔離。

    7.乙方應(yīng)當(dāng)配合甲方的正常服務(wù)和管理，遵守甲方制定的規(guī)章制度。

    8.乙方應(yīng)當(dāng)按照本合同約定的費(fèi)用、支付時(shí)間和支付方式向甲方支付費(fèi)用。

    第七條 丙方權(quán)利義務(wù)

    1.丙方有權(quán)探視乙方，有權(quán)對(duì)甲方的照護(hù)工作提出意見建議，但不得影響甲方的正常服務(wù)和管理。

    2.乙方不能履行告知義務(wù)的，丙方應(yīng)當(dāng)向甲方如實(shí)告知乙方的健康狀況、用藥情況以及過往病史，并填寫《首次入住健康狀況說明》（附件1）。

    3.乙方支付本合同約定的費(fèi)用，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。

    4.乙方違反本合同約定或甲方制定的規(guī)章制度，造成甲方損失或第三人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，乙方向甲方或第三人承擔(dān)賠償責(zé)任，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。

    5.乙方需外出就醫(yī)的，丙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實(shí)告知乙方的就醫(yī)情況。

    6.乙方入住期間罹患傳染病，或傳染病疫情期間返院，丙方應(yīng)配合甲方根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)乙方實(shí)施的院內(nèi)或院外隔離，同時(shí)具有知情權(quán)。

    7.對(duì)甲方反映的乙方事宜，丙方應(yīng)當(dāng)配合甲方共同處理。

    第八條 合同的變更

    1.甲方在乙方入住期間對(duì)其身體狀況進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照護(hù)等級(jí)、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用的，經(jīng)乙方確認(rèn)，變更合同的有關(guān)內(nèi)容，見《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》（1-3）（附件2）。

    2.乙方對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議的，可自行向第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)評(píng)，根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照護(hù)等級(jí)、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用的，經(jīng)乙方確認(rèn)，變更合同的有關(guān)內(nèi)容，見《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》（1-3）（附件2）。

    第九條 合同的解除

    1.有下列情形之一的，甲方可以書面通知乙方、丙方解除本合同：

    （1）乙方逾期未補(bǔ)足入住保證金______日以上，經(jīng)甲方書面催告，仍不補(bǔ)足的；

    （2）乙方出現(xiàn)精神障礙或患有必須隔離治療的傳染病，危及自身或他人人身、財(cái)產(chǎn)安全的；

    （3）乙方連續(xù)請(qǐng)假外出超過______日（30日以上）；

    （4）乙方違反本合同第六條第4款、第7款或者丙方違反本合同第七條第2款之一的；

    （5）當(dāng)事人不能就本合同第五條第1款或者當(dāng)事人不能就本合同第八條第2款達(dá)成一致的；

    （6）乙方無法適應(yīng)集體生活或出現(xiàn)其它乙方不適宜繼續(xù)入住的情況。

    2.有下列情形之一的，乙方、丙方可以書面通知甲方解除本合同：

    （1）甲方未按合同約定提供相應(yīng)服務(wù)的；

    （2）當(dāng)事人不能就本合同第五條第1款或者當(dāng)事人不能就本合同第八條第2款達(dá)成一致的；

    （3）乙方提前辦理出院或死亡的；

    （4）乙方對(duì)甲方的服務(wù)不滿意或出現(xiàn)其它乙方認(rèn)為不適宜繼續(xù)入住的情況。

    第十條 違約責(zé)任

    1.甲方未按合同約定提供相應(yīng)服務(wù)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)當(dāng)予以賠償。

    2.乙方逾期支付入住保證金的，每逾期一日應(yīng)按逾期未付金額的______‰向甲方支付違約金。

    3.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實(shí)告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過程中護(hù)理失當(dāng)?shù)模梢曳交虮匠袚?dān)相應(yīng)的后果。

    4.乙方需外出就醫(yī)的，丙方拒絕及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診而造成的后果，由丙方承擔(dān)。

    5.合同終止后，甲方逾期不返還入住保證金的，依法承擔(dān)違約責(zé)任。

    6.其他違約責(zé)任：______________________________________________________________________。

    第十一條 其他約定

    1.外出約定：__________________________________________________________________________；

    2.委托發(fā)放外配藥品約定：______________________________________________________________；

    3.緊急聯(lián)系人約定：____________________________________________________________________；

    4.其它約定：__________________________________________________________________________。

    第十二條 爭議解決方式

    本合同在履行過程中發(fā)生爭議，當(dāng)事人可以協(xié)商解決。協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以選擇下列第_____種方式：

    1.向________________________仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。

    2.向人民法院提起訴訟。

    第十三條 附則

    本合同未盡事宜，可以另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。本合同補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

    本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法律效力。

    3.本合同自甲方蓋章，乙方、丙方簽名、蓋章或按指印之日起生效。本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)一份。

    本合同附件：

    1.《首次入住健康狀況說明》

    2.《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》（1-3）

    甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：____________

    名稱：____________

    統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____________

    住所（址）：____________

    郵編：____________

    法定代表人：____________聯(lián)系電話：____________

    蓋章：____________

    乙方（入住老年人）：____________

    姓名：____________性別：____________出生年月：____________

    身份證號(hào)：____________

    住所（址）：____________

    戶籍所在地：____________郵編：____________

    簽名/蓋章/按指印：____________

    丙方（擔(dān)保人）：____________

    姓名：____________性別：____________出生年月：____________

    與乙方關(guān)系：____________聯(lián)系電話：____________

    身份證號(hào)：____________

    住所（址）：____________

    戶籍所在地：____________郵編：____________

    簽名/蓋章/按指印：____________

    簽約日期：______年______月______日

    附件1：首次入住健康狀況說明

    附件2：變更事項(xiàng)確認(rèn)表（1）

    變更事項(xiàng)確認(rèn)表（2）

    變更事項(xiàng)確認(rèn)表（3）