注意：此《貴州省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同（示范文本）》由貴州省民政廳、貴州省市場監(jiān)督管理局共同制定。本文僅供參考，合同文本具體內(nèi)容請以貴州省民政廳、貴州省市場監(jiān)督管理局官網(wǎng)公布的為準(zhǔn)。

使用說明

    1.本合同文本為示范文本，由貴州省民政廳、貴州省市場監(jiān)督管理局共同制定，全省各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和服務(wù)對象可參照本示范文本簽訂服務(wù)合同，也可在有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定范圍內(nèi)結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整使用，或者簽訂補(bǔ)充合同。

    2.本示范文本所稱養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，是指依法辦理登記，為老年人提供全日集中住宿和照料護(hù)理服務(wù)，床位數(shù)在10張以上的機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)包括公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（含老年養(yǎng)護(hù)院、中心敬老院、農(nóng)村敬老院）、街鎮(zhèn)綜合養(yǎng)老服務(wù)中心、經(jīng)營性民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和公益性民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)當(dāng)自登記之日起10個(gè)工作日內(nèi)向所在地縣級人民政府民政部門備案，最遲不得晚于收住老年人之日起10個(gè)工作日。

    3.本示范文本供本省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與入住老年人和相關(guān)第三方（老年人家屬、監(jiān)護(hù)人、擔(dān)保人以及委托代理的個(gè)人或組織）之間簽訂養(yǎng)老服務(wù)合同使用。特困供養(yǎng)老年人的委托照料不適用本示范文本。

    4.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就合同重大事項(xiàng)對老年人和相關(guān)第三方盡到提示義務(wù)。老年人及相關(guān)第三方等應(yīng)當(dāng)審慎簽訂合同，注意查看、了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營資質(zhì)和收費(fèi)情況、服務(wù)質(zhì)量等信息，在簽訂本合同前，要仔細(xì)閱讀合同條款，特別是審閱其中具有選擇性、補(bǔ)充性、修改性的內(nèi)容，注意防范潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

    5.本合同文本“□”中選擇內(nèi)容、空格部位或劃線處填寫內(nèi)容及其他需要?jiǎng)h除或添加的內(nèi)容，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)協(xié)商確定。“□”中選擇內(nèi)容，以劃√方式選定；對于實(shí)際情況未發(fā)生或雙方當(dāng)事人不作約定時(shí)，應(yīng)當(dāng)在空格部位打×或劃線處寫“無”，以示刪除。

貴州省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同

    甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：____________

    名稱：____________

    統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____________

    地址：____________郵編：____________

    法定代表人：____________聯(lián)系方式：____________

    乙方（入住老年人）：____________

    姓名：____________性別：______出生年月日：____________

    證件類型：□居民身份證□戶口本□護(hù)照□港澳居民來往內(nèi)地通行證□臺灣居民來往大陸通行證□其他______

    證件號碼：____________聯(lián)系方式：____________

    家庭地址：____________

    戶籍所在地：____________郵編：____________

    丙方（老年人家屬/監(jiān)護(hù)人，擔(dān)保人/委托代理的個(gè)人或組織）：____________

    姓名：____________性別：______出生年月：____________

    與乙方關(guān)系：□監(jiān)護(hù)人、家屬（付款義務(wù)人）□負(fù)有連帶責(zé)任的擔(dān)保人□委托代理人（緊急聯(lián)系人）□其他（請?zhí)顚懀_____

    聯(lián)系方式：____________

    證件類型：□居民身份證□戶口本□護(hù)照□港澳居民來往內(nèi)地通行證□臺灣居民來往大陸通行證□其他______

    證件號碼：____________聯(lián)系方式：____________

    住所（址）：____________

    戶籍所在地：____________郵編：____________

    工作單位：____________

    通信地址：____________

    （若乙方屬于限制民事行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)）

    根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《貴州省養(yǎng)老服務(wù)條例》和《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲方、乙方、丙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)事宜達(dá)成一致，簽訂本合同。

    第一條  服務(wù)內(nèi)容

    1.甲方按照約定向乙方提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂等服務(wù)。甲方提供的服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合法律、法規(guī)、規(guī)章和國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》要求，并積極適用行業(yè)和地方標(biāo)準(zhǔn)。

    2.甲方應(yīng)該采用《貴州省老年人能力評估工具（試行）》并結(jié)合本院入院評估制度，對乙方進(jìn)行照護(hù)需求等級評估，根據(jù)評估結(jié)果和乙方提供的《體檢報(bào)告》，經(jīng)與乙方或丙方商定后，確定乙方照護(hù)等級，并由甲方按照約定的《護(hù)理等級與服務(wù)項(xiàng)目》（附件）為乙方提供相應(yīng)服務(wù)。

    3.在本合同履行過程中，乙方或丙方如果選擇《護(hù)理等級與服務(wù)項(xiàng)目》以外的其他服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商一致后另行簽署書面補(bǔ)充協(xié)議確定。

    第二條  服務(wù)地點(diǎn)及設(shè)施

    1.甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：____________

    （寫明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的具體門牌號、房間號）。

    2.乙方或丙方為乙方選擇入住的房間類型為（在以下幾種情況中選擇一種）：

    □單間□雙人間□三人間□多人間（四人以上六人以下，含四人、六人）□其他（套房等）______。

    3.乙方或丙方為乙方選擇的具體房間為：______。

    4.乙方或丙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，甲方在條件許可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿足。若因房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費(fèi)用的，應(yīng)由各方協(xié)商一致書面確認(rèn)后調(diào)整，如各方不能達(dá)成一致意見書面確認(rèn)，則仍依本合同約定房間履行。

    5.甲方提供的服務(wù)設(shè)施除了住宿的房屋，還包括房間內(nèi)生活起居必要的基礎(chǔ)設(shè)施及其他公共設(shè)施。

    第三條  收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付方式

    1.甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整應(yīng)遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理的相關(guān)規(guī)定，若甲方有預(yù)收資金行為，應(yīng)遵循《貴州省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)收資金管理暫行辦法》相關(guān)要求執(zhí)行。不得違規(guī)收取大額預(yù)付費(fèi)，不得以許諾還本付息或者給予其他投資回報(bào)、虛假夸大宣傳、承諾明顯低于市場價(jià)入住或折扣返利優(yōu)惠等形式，誘導(dǎo)乙方或丙方預(yù)交資金。不得打著銷售養(yǎng)生養(yǎng)老基地、老年公寓等旗號或者以投資、加盟、入股養(yǎng)生養(yǎng)老基地、老年公寓等名義非法吸收公眾資金。

    2.甲方提供的各種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)依據(jù)應(yīng)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)公共區(qū)域顯著位置進(jìn)行公示，并以______方式（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、政府部門有關(guān)網(wǎng)站等）進(jìn)行線上公示，服務(wù)項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作為本合同附件。

    3.根據(jù)本合同第一條、第二條乙方選擇的房間、照護(hù)等級及服務(wù)項(xiàng)目，各方共同確認(rèn)，乙方入住甲方需支付的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)具體如下：

    （1）經(jīng)常性費(fèi)用：養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用______元/月。其中：床位費(fèi)：______元/月，護(hù)理費(fèi)：______元/月，伙食費(fèi)：______元/月，其他費(fèi)用（如有請?zhí)顚懀篲_____）：______元/月。出現(xiàn)合同中止或終止情形的，扣除實(shí)際入住天數(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用后予以無息退款。

    （2）非經(jīng)常性費(fèi)用（如有請?zhí)顚懀Ｆ渲锌照{(diào)費(fèi)：______元/月（空調(diào)使用時(shí)間為每年的______月______日—______月______日）；取暖費(fèi)：______元/月（供暖時(shí)間為每年的______月______日—______月______日）；被褥費(fèi)：______元/床（一次性費(fèi)用）；就醫(yī)陪診費(fèi)：______元/天；其他生活用品等費(fèi)用由甲方和乙方（或丙方）協(xié)商解決。出現(xiàn)合同中止或終止情形的，扣除實(shí)際入住產(chǎn)生的費(fèi)用后予以無息退款。

    （3）會(huì)員費(fèi)（如有請?zhí)顚懀＜追椒稀顿F州省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)收資金管理暫行辦法》規(guī)定的“實(shí)行會(huì)員制”的必要條件時(shí)，經(jīng)向乙方（或者丙方）出具書面風(fēng)險(xiǎn)提示并征得乙方（或者丙方）同意后，一次性收取______元的會(huì)員費(fèi)。此會(huì)員費(fèi)可用于抵扣日后入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)/此會(huì)員資格在日后入住機(jī)構(gòu)時(shí)可享受本條款（1）約定的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用的______折優(yōu)惠。出現(xiàn)合同中止或終止情形的，按照雙方約定的“____________”執(zhí)行。

    （4）質(zhì)押金（如有請?zhí)顚懀＜追健⒁曳剑ɑ虮剑﹨f(xié)商一致，由乙方（或丙方）在乙方入院時(shí)繳納的具有質(zhì)押或擔(dān)保性質(zhì)的押金、保證金、備用金等資金。本合同約定，乙方（或丙方）繳納的質(zhì)押金僅限用于____________用途（如：物品損毀、醫(yī)療應(yīng)急等）。出現(xiàn)合同中止或終止情形的，清償相關(guān)費(fèi)用后質(zhì)押金余額一次性無息退還。

    4.根據(jù)本合同第三條第3款規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，繳費(fèi)情況及繳費(fèi)方式如下：

    （1）乙方（或者丙方）于______月______日向甲方一次性繳納______元。該費(fèi)用主要包含______年______月______日至______年______月______日的經(jīng)常性養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用______元；______年______月______日至______年______月______日的非經(jīng)常性空調(diào)/取暖費(fèi)用______元及一次性被褥（或其他）等費(fèi)用______元；一次性會(huì)員費(fèi)______元；一次性質(zhì)押金______元。其中預(yù)收費(fèi)用______元（預(yù)收服務(wù)費(fèi)元；會(huì)員費(fèi)______元；質(zhì)押金______元），當(dāng)月服務(wù)費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用______元。

    （2）后續(xù)，定期支付的費(fèi)用按第______種方式支付：

    ①按月支付（每月______日前支付下一個(gè)月費(fèi)用）；

    ②按季度支付（每季度第______個(gè)月的______日前支付當(dāng)季/下一季度費(fèi)用）；

    ③其他：______（預(yù)收服務(wù)費(fèi)原則上不超過6個(gè)月）。

    5.收付款賬戶。甲方針對不同類型的賬款，設(shè)定不同的收費(fèi)賬戶。

    （1）甲方指定的收取“當(dāng)月經(jīng)常性服務(wù)費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用”賬戶：

    賬戶名：____________

    開戶銀行：____________

    賬號：____________

    （2）甲方指定的收取“預(yù)收服務(wù)費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用”賬戶：

    賬戶名：____________

    開戶銀行：____________

    賬號：____________

    （3）甲方指定的收取“會(huì)員費(fèi)”賬戶：

    賬戶名：____________

    開戶銀行：____________

    賬號：____________

    （4）甲方指定的收取“質(zhì)押金”賬戶：

    賬戶名：____________

    開戶銀行：____________

    賬號：____________

    （乙方或丙方指定付款賬戶與否，自行約定。）

    6.若涉及退款事宜，由甲方退還至乙方（或丙方）指定的賬戶：

    賬戶名：____________

    開戶銀行：____________

    賬號：____________

    7.甲方收取的預(yù)收資金，要專款專用。預(yù)收的服務(wù)費(fèi)應(yīng)當(dāng)專款專用，僅限用于按月沖抵服務(wù)對象應(yīng)付的服務(wù)費(fèi)。收取的會(huì)員費(fèi)僅限用于彌補(bǔ)本機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)資金不足及主營業(yè)務(wù)，不得用于不動(dòng)產(chǎn)、股權(quán)、證券、債券、期貨等投資及其他借貸用途。實(shí)行連鎖化、集團(tuán)化運(yùn)營的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，不得將本機(jī)構(gòu)收取的會(huì)員費(fèi)用用于其他關(guān)聯(lián)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。質(zhì)押金嚴(yán)格按照第三條第3款（4）約定的用途使用，非必要不動(dòng)用。

    8.乙方接受甲方除本合同約定外的其他服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)根據(jù)甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)充合同的約定交納費(fèi)用。

    9.甲方每月向乙方或丙方提供《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》，乙方或丙方應(yīng)簽字確認(rèn)。乙方或丙方如有異議，可在收到《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》后7日內(nèi)書面提出，甲方應(yīng)做出書面說明。

    對于乙方或丙方未在約定期限內(nèi)提出異議、雙方無爭議的費(fèi)用應(yīng)按照本合同約定的時(shí)間支付，乙方或丙方不得以該費(fèi)用屬異議費(fèi)用為由拒絕支付有關(guān)費(fèi)用。

    10.乙方、丙方共同承擔(dān)向甲方支付本合同約定價(jià)款的義務(wù)。

    11.甲方在收到款項(xiàng)后應(yīng)向付款人開具等額的合法收費(fèi)發(fā)票。

    第四條  甲方權(quán)利及義務(wù)

    1.甲方權(quán)利

    1.1有權(quán)按照本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用。

    1.2制訂、修改養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理制度并按照公開的管理制度對乙方進(jìn)行管理。

    1.3為了乙方的健康和安全，乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)在通知乙方或丙方同意的同時(shí)，采取必要的處置措施，包括但不限于轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān)。

    2.甲方義務(wù)

    2.1甲方應(yīng)是依法成立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)履行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案承諾，按照建筑、消防、食品安全、醫(yī)療衛(wèi)生、特種設(shè)備等法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)安全相關(guān)規(guī)范要求開展服務(wù)活動(dòng)，確保按約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；建立各類應(yīng)急預(yù)案，并應(yīng)定期對應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練。

    2.2應(yīng)當(dāng)提供符合乙方住宿條件的居住用房，并配備適合乙方安全保護(hù)要求的設(shè)施、設(shè)備及用具，定期對乙方的活動(dòng)場所和物品進(jìn)行消毒和清洗；甲方提供的飲食應(yīng)當(dāng)符合食品安全要求、適宜乙方食用、有利于乙方營養(yǎng)平衡和身體健康。

    2.3應(yīng)當(dāng)根據(jù)登記類型、經(jīng)營性質(zhì)、運(yùn)營方式、設(shè)施設(shè)備條件、管理水平、服務(wù)質(zhì)量、照料護(hù)理等級等因素合理確定服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)遵守國家、省和市（州）價(jià)格管理的有關(guān)規(guī)定。

    2.4應(yīng)保證從事醫(yī)療、康復(fù)、消防等服務(wù)人員符合資質(zhì)要求，保證養(yǎng)老護(hù)理人員接受專業(yè)技能培訓(xùn)，并定期組織工作人員進(jìn)行職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，能夠滿足崗位職責(zé)要求。

    2.5在提供服務(wù)過程中，甲方及其工作人員應(yīng)尊重乙方，盡力合理地保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全，并接受乙方、丙方的合理建議和監(jiān)督。

    2.6應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要為乙方提供情緒疏導(dǎo)、心理咨詢、危機(jī)干預(yù)等精神慰藉服務(wù)；應(yīng)當(dāng)開展適合老年人的文化、教育、體育、娛樂活動(dòng)，豐富老年人的精神文化生活。甲方開展文化、教育、體育、娛樂活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)為乙方提供必要的安全防護(hù)措施。

    2.7定期組織所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為乙方開展體檢并建立個(gè)人健康檔案。妥善保存乙方的入住登記表、體檢報(bào)告等健康資料以及日常經(jīng)費(fèi)開支情況等個(gè)人信息。應(yīng)當(dāng)建立各類信息資料檔案的保管、歸檔和保密制度，除向乙方、丙方和其他有權(quán)部門（公安局、檢察院、法院、紀(jì)委監(jiān)察、養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)主管部門因辦案、監(jiān)督、檢查需要）提供查閱、允許復(fù)制外，不得對外透露。

    2.8發(fā)現(xiàn)乙方為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時(shí)，應(yīng)依照傳染病防治、精神衛(wèi)生等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理，及時(shí)向附近的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，配合實(shí)施衛(wèi)生處理、隔離等預(yù)防控制措施，并及時(shí)通知丙方。乙方需要外出就醫(yī)的，甲方應(yīng)及時(shí)告知丙方并由有相關(guān)義務(wù)的丙方親自攜帶乙方就診，丙方確實(shí)未能親自攜帶乙方就診的，應(yīng)通過委托辦理等方式作出妥善安排。

    2.9應(yīng)當(dāng)為乙方家庭成員看望或者問候老年人提供便利，為乙方聯(lián)系家庭成員提供幫助；但不得影響甲方對于乙方正常服務(wù)運(yùn)營或執(zhí)行政府部門規(guī)定的防控政策等管理要求，否則甲方有權(quán)拒絕。

    2.10在發(fā)生公共衛(wèi)生事件等特殊情況下，甲方應(yīng)貫徹執(zhí)行政府部門的防控政策規(guī)定，積極落實(shí)防控措施，并向乙方或丙方做好解釋工作。

    2.11甲方暫停、終止服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在暫停或終止服務(wù)60日前，書面通知乙方或丙方，并向社會(huì)公告；將入住老年人的安置方案書面告知甲方所在地的縣（市、區(qū)、特區(qū)）民政部門。在解散清算前，甲方應(yīng)當(dāng)依法妥善安置乙方。如乙方或丙方有意與其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，甲方應(yīng)當(dāng)積極為乙方聯(lián)系與甲方具有同等資質(zhì)和服務(wù)水平的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，為乙方或丙方選擇、確認(rèn)其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并與其簽訂服務(wù)合同等提供必要協(xié)助；如乙方或丙方需解除或終止服務(wù)協(xié)議的，甲方應(yīng)當(dāng)退還乙方或丙方剩余未消費(fèi)或合同約定的有關(guān)費(fèi)用。

    2.12當(dāng)乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系和通知丙方。

    2.13在甲方服務(wù)期間，經(jīng)鑒定乙方正常死亡的，甲方應(yīng)及時(shí)與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方取得聯(lián)系。無法與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方取得聯(lián)系的且機(jī)構(gòu)內(nèi)不具備遺體保存條件，可按照當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定，對接殯儀館，妥善保存遺體。

    2.14乙方符合長期護(hù)理保險(xiǎn)申報(bào)條件和政府購買基本養(yǎng)老服務(wù)資格等的，甲方應(yīng)積極為其申請。

    2.15乙方入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、請假外出、終止合同、離院和去世，甲方應(yīng)及時(shí)在貴州省智慧養(yǎng)老云平臺或政府相關(guān)信息平臺更新有關(guān)信息。

    第五條  乙方權(quán)利及義務(wù)

    1.乙方的權(quán)利

    1.1享有隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全不受非法侵害的權(quán)利。

    1.2有權(quán)按照約定的服務(wù)項(xiàng)目獲得甲方提供的符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)，對甲方的服務(wù)有批評建議的權(quán)利。

    1.3對自身的健康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個(gè)人檔案。

    1.4有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或提供服務(wù)不合格的人員。

    1.5在突發(fā)疾病的情況下乙方有權(quán)獲得及時(shí)、必要的醫(yī)療幫助。

    2.乙方的義務(wù)

    2.1應(yīng)當(dāng)按照約定自行或與丙方共同支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用。

    2.2應(yīng)當(dāng)按照約定提供相關(guān)的體檢報(bào)告，如實(shí)告知甲方本人的健康狀況、藥品使用情況及過往病史等信息，并如實(shí)填寫《入住登記表》（詳見附件2）。

    2.3應(yīng)當(dāng)配合甲方做好持續(xù)評估及確認(rèn)照護(hù)等級；配合甲方定期參加體檢。

    2.4應(yīng)當(dāng)與其他入住老年人和諧相處。

    2.5在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

    2.6應(yīng)當(dāng)服從甲方管理，遵守甲方的規(guī)章制度，維護(hù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)正常服務(wù)秩序，愛護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，入住期間損壞甲方設(shè)施設(shè)備的，乙方或丙方應(yīng)當(dāng)予以賠償。損壞有關(guān)服務(wù)設(shè)施的賠償價(jià)格可與甲方協(xié)商約定。

    2.7對于甲方提供的其他符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老服務(wù)，乙方應(yīng)予配合甲方的服務(wù)工作。

    第六條  丙方權(quán)利及義務(wù)

    1.丙方的權(quán)利

    1.1對乙方有探視權(quán)，但不得影響甲方對乙方的正常服務(wù)管理和執(zhí)行政府規(guī)定的防控政策等要求。

    1.2對乙方的健康狀況、享受服務(wù)情況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為乙方建立的個(gè)人檔案。

    1.3有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或提供服務(wù)不合格的人員；有權(quán)對甲方的服務(wù)提出批評建議。

    1.4遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)及時(shí)從甲方得到相關(guān)信息。

    2.丙方的義務(wù)

    2.1乙方入住前，丙方要如實(shí)向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協(xié)助乙方如實(shí)填寫《入住登記表》（詳見附件2）。

    2.2勸導(dǎo)乙方入住后自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，乙方違反本合同約定或甲方制定的規(guī)章制度，造成甲方損失或第三人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，乙方需承擔(dān)賠償責(zé)任，負(fù)有付款義務(wù)或連帶責(zé)任的丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)有關(guān)賠償責(zé)任。

    2.3應(yīng)勸導(dǎo)乙方與其他入住老年人和諧相處，并經(jīng)常與乙方溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足乙方的精神需求。

    2.4應(yīng)勸導(dǎo)乙方在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。乙方需外出就醫(yī)的，負(fù)有相關(guān)義務(wù)的丙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實(shí)告知乙方的就醫(yī)情況。

    2.5按時(shí)足額向甲方支付約定的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)、質(zhì)押金及相關(guān)費(fèi)用。

    2.6丙方的家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方。

    2.7及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。當(dāng)甲方按照本合同約定處理時(shí)，負(fù)有付款義務(wù)或連帶責(zé)任的丙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)足額支付由此產(chǎn)生的費(fèi)用。

    2.8乙方在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)去世的，丙方應(yīng)及時(shí)進(jìn)行善后處理并解決費(fèi)用問題。

    第七條  合同的期限及期滿的處理

    1.經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為______年，自______年______月______日起至______年______月______日止。

    2.合同期滿前30日，乙方或丙方可向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請續(xù)簽合同。

    3.續(xù)簽的養(yǎng)老服務(wù)合同內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由甲方、乙方和丙方協(xié)商確定。

    4.如果乙方或丙方未在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同，或者乙方或丙方雖在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同申請，但各方未就合同續(xù)簽達(dá)成一致，乙方應(yīng)于合同到期后______日內(nèi)搬離甲方，辦理離院手續(xù)并結(jié)清所有費(fèi)用。

    第八條  合同的變更和解除

    1.合同的變更

    1.1根據(jù)乙方健康狀況的變化以及護(hù)理等級的評估結(jié)果，乙方、丙方可以要求甲方變更服務(wù)方案，甲方亦可以提出變更服務(wù)方案，并以書面形式通知乙方及丙方。任何一方要求變更服務(wù)方案的，需經(jīng)甲方、乙方、丙方三方協(xié)商一致，簽署補(bǔ)充協(xié)議。

    若甲方提出變更服務(wù)方案，乙方或丙方收到甲方變更服務(wù)方案的書面通知后______日內(nèi)既不確認(rèn)又不提出異議，但乙方實(shí)際接受甲方提供的相應(yīng)服務(wù)的，視為甲、乙、丙三方就合同約定的服務(wù)項(xiàng)目的變更達(dá)成一致，乙方或丙方有義務(wù)按照新的服務(wù)項(xiàng)目支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。

    若乙方或者丙方提出變更方案，甲方應(yīng)在收到其變更服務(wù)方案的要求后______日內(nèi)會(huì)同乙方或者丙方進(jìn)行研究確定，變更方案符合有關(guān)規(guī)定和實(shí)際情況的，甲方應(yīng)予以采納。經(jīng)溝通未能達(dá)成一致意見的，甲方有義務(wù)向乙方或丙方解釋不采納其變更方案的理由和依據(jù)，乙方或丙方仍不能接受的，乙方或丙方有權(quán)解除本合同。

    如果根據(jù)乙方健康狀況的變化以及護(hù)理等級的評估結(jié)果，不調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目將導(dǎo)致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務(wù)方案后，乙方或丙方既不同意，也不接受實(shí)際服務(wù)，甲方、乙方或丙方均有權(quán)解除本合同。

    1.2當(dāng)食品材料市場價(jià)格發(fā)生重大變化，致使甲方服務(wù)成本急劇上升（單項(xiàng)價(jià)格變動(dòng)幅度超過10%）時(shí)，甲方可適當(dāng)調(diào)整伙食費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將價(jià)格調(diào)整的通知在調(diào)價(jià)前30日以書面形式通知乙方及丙方，并簽訂補(bǔ)充合同。

    乙方或丙方對價(jià)格調(diào)整有異議的，可在收到通知后15日內(nèi)以書面形式提出解除合同；乙方或丙方要求繼續(xù)按照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)履行合同的，甲方有權(quán)提出解除合同。

    乙方或丙方收到通知后15日內(nèi)不以書面形式提出異議，但拒絕根據(jù)調(diào)整后的價(jià)格支付相關(guān)費(fèi)用的，甲方有權(quán)解除合同并按照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取已提供服務(wù)的費(fèi)用。

    2.合同的解除

    2.1除另有約定外，下列情況下，乙方或丙方可以單方解除本合同，并無需承擔(dān)違約責(zé)任：

    （1）甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，經(jīng)乙方或丙方提出，______日內(nèi)不改正的；

    （2）因甲方或甲方工作人員的嚴(yán)重過錯(cuò)造成乙方人身或重大財(cái)產(chǎn)損害的；

    （3）乙方因疾病或其他個(gè)人原因離院的，但乙方或丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外；

    （4）履行合同過程中，乙方或丙方提前30日書面通知甲方并結(jié)清服務(wù)費(fèi)用的。

    2.2除另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本合同，并無需承擔(dān)違約責(zé)任：

    （1）乙方或丙方無故拖欠各項(xiàng)費(fèi)用超過______日，經(jīng)甲方書面催告后______日內(nèi)仍不交納的，甲方有權(quán)解除合同，并書面通知乙方搬出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

    （2）乙方嚴(yán)重違反甲方的規(guī)章制度，造成甲方難以履行對乙方的養(yǎng)老服務(wù)，或造成其他入住老人傷害或存在可能造成他人傷害危險(xiǎn)的。需對有關(guān)事實(shí)進(jìn)行甄別的，可提請屬地民政部門或委托第三方協(xié)助認(rèn)定。

    （3）乙方或丙方隱瞞乙方健康狀況，或者乙方患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機(jī)構(gòu)內(nèi)集中生活的。

    （4）發(fā)生不可抗力致甲方不能履行合同的。

    （5）甲方因喪失養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等原因暫停、終止服務(wù)的。甲方應(yīng)當(dāng)于暫停或者終止服務(wù)60日前向?qū)嵤┰S可或備案的屬地民政部門提交老年人安置方案，經(jīng)批準(zhǔn)后方可解除養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同。

    （6）乙方連續(xù)請假外出超過______天（限期不得少于30天）。請假期間，因病情嚴(yán)重需要醫(yī)治或按照政府部門的防控政策規(guī)定等要求，乙方無法返院或甲方不具備返院條件的情形除外。

    第九條  違約責(zé)任

    1.因甲方及其工作人員的過錯(cuò)，損害乙方人身或財(cái)產(chǎn)權(quán)利的，由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。

    2.甲方服務(wù)人員資質(zhì)不合格、沒有按約定提供服務(wù)或者提供的服務(wù)不合格，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任為：______。造成乙方人身或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

    3.甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方對甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)的知情權(quán)的，乙方和丙方有權(quán)要求甲方改正，造成損失的甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

    4.乙方或丙方逾期支付入住費(fèi)用或其他相關(guān)費(fèi)用的，每逾期1日應(yīng)按逾期未付金額的萬分之五向甲方支付違約金。

    5.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實(shí)告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過程中護(hù)理失當(dāng)?shù)模梢曳交虮匠袚?dān)相應(yīng)的后果。

    6.乙方需外出就醫(yī)的，甲方履行告知義務(wù)，乙方拒絕外出就醫(yī)或丙方拒絕及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診而造成的后果，由乙、丙方自行承擔(dān)。

    7.甲方?jīng)]有過錯(cuò)，因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、丙方自行承擔(dān)全部后果和責(zé)任。

    8.因乙方原因造成甲方或第三人人身或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方、丙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

    9.簽訂養(yǎng)老服務(wù)合同后，乙方未按照合同約定時(shí)間入住的，按照以下約定辦理：____________。

    第十條  通知與送達(dá)

    1.在本合同首頁中所標(biāo)明的甲方、乙方和丙方的地址和聯(lián)系方式為各方各自有效的通訊地址和聯(lián)系方式。一方變更通訊地址和聯(lián)絡(luò)方式應(yīng)及時(shí)通知其他各方。

    2.以下情形，視為送達(dá)，但受送達(dá)人有證據(jù)證明其因客觀原因未實(shí)際接收到通知的除外：

    以特快專遞形式發(fā)送，已經(jīng)簽收的，以簽收日為送達(dá)日；未簽收的，同城自發(fā)送之日起2日視為文件已經(jīng)送達(dá)，異地5日視為送達(dá)，境外15日視為送達(dá)；以手機(jī)短信發(fā)送的，發(fā)送成功即視為送達(dá)；電子郵件自發(fā)出后進(jìn)入收件方郵箱服務(wù)器視為送達(dá)；傳真發(fā)送自對方傳真機(jī)接收視為送達(dá)。

    因受送達(dá)人通訊地址或其他相關(guān)信息錯(cuò)誤、不詳或發(fā)生變更未及時(shí)通知其他各方造成無法送達(dá)的，由受送達(dá)人自行承擔(dān)相關(guān)后果。

    3.乙方入住甲方期間，有關(guān)本合同的履行事宜甲方應(yīng)提前告知乙方或丙方的，甲方應(yīng)當(dāng)提前7日以書面或數(shù)據(jù)電文形式通知乙方或丙方，乙方或丙方應(yīng)及時(shí)確認(rèn)簽收；乙方或丙方逾期未簽收或拒簽的，甲方書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達(dá)，數(shù)據(jù)電文進(jìn)入收件人接收系統(tǒng)的視為已通知或已送達(dá)。因乙方或丙方逾期未簽收或拒簽產(chǎn)生的相關(guān)責(zé)任由乙方或丙方自行承擔(dān)。

    第十一條  其他約定

    1.外出約定：____________。

    2.委托發(fā)放外配藥品約定：____________。

    3.緊急聯(lián)系人約定：____________。

    4.其他約定：____________。

    第十二條  爭議解決方式

    本合同在履行過程中發(fā)生爭議，當(dāng)事人盡量協(xié)商解決。協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以選擇下列第______種方式解決：

    □1.向仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁。

    □2.向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

    第十三條  附則

    1.本合同一式______份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)______份，自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，可以另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。本合同補(bǔ)充協(xié)議中約定的內(nèi)容與本合同中約定的內(nèi)容不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議中約定的內(nèi)容為準(zhǔn)。

    2.下列文件為本合同附件：

    （1）甲乙丙三方有效證件；

    （2）入住登記表；

    （3）二級甲等以上醫(yī)院出具的《體檢報(bào)告項(xiàng)目說明》（體檢時(shí)間應(yīng)在簽訂服務(wù)合同前30日以內(nèi)）；

    （4）經(jīng)簽署的護(hù)理等級與服務(wù)項(xiàng)目；

    （5）設(shè)施設(shè)備清單；

    （6）服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

    （7）經(jīng)乙方、丙方簽署的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住須知》。

    3.經(jīng)甲方與乙方、丙方協(xié)商一致，還包括以下附件：

    （1）____________

    （2）____________

    （3）____________

    4.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法律效力。

    （本文以下無正文，為合同簽署頁）

    甲方（蓋章）：____________

    法定代表人（簽字）：____________

    日期：____________

    乙方（簽字）：____________

    日期：____________

    丙方（簽字/蓋章）：____________

    日期：____________

    附件1：甲方合法注冊登記文件復(fù)印件（加蓋公章）

    乙方有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)印）及戶口本復(fù)印件

    （戶主頁和本人頁）

    丙方有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)印）及戶口本復(fù)印件

    （戶主頁和本人頁）

    附件2：入住登記表（參考樣表）

    入住編號：____________

    填寫日期：______年______月______日

    附件3體檢報(bào)告項(xiàng)目說明

    根據(jù)合同要求，乙方、代理人應(yīng)當(dāng)向甲方提供乙方在本合同簽署前15日內(nèi)在本市二級甲等以上級別醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》《體檢報(bào)告》作為本合同附件留存。《體檢報(bào)告》應(yīng)包含以下內(nèi)容：

    1.科室檢查

    （1）一般檢查；

    （2）內(nèi)科檢查；

    （3）外科檢查；

    （4）視力、色覺檢查；

    （5）耳鼻喉科檢查；

    （6）口腔科檢查；

    （7）其他：______。

    2.實(shí)驗(yàn)室檢查

    （1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等；

    （2）尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細(xì)胞、尿蛋白質(zhì)、尿糖等；

    （3）肝功檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等；

    （4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；

    （5）血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；

    （6）感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。

    3.醫(yī)技檢查

    （1）腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；

    （2）心電圖；

    （3）胸部正位X線。

    附件4：護(hù)理等級與服務(wù)項(xiàng)目（參考樣表）

    附件5：設(shè)施設(shè)備清單（參考樣表）

    乙方或者丙方（簽名或蓋章）：______

    日期：______年______月______日

    附件6：服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

    附件7：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住須知（參考模板）

    尊敬的______：

    您好！歡迎您入住我院。為了維持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)優(yōu)雅、舒適、安全的生活環(huán)境，營造健康、和諧、幸福的生活氛圍，共同創(chuàng)建良好秩序，我院特制定本入住須知，請嚴(yán)格遵守。

    第一章  總則

    第一條  本入住須知適用于您、您的監(jiān)護(hù)人、擔(dān)保人、緊急聯(lián)系人、您的近親屬和前來探視您的人員（以下簡稱“相關(guān)人員”）。

    第二條  根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》、《貴州省養(yǎng)老服務(wù)條例》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》（GB38600—2019）等相關(guān)政策文件規(guī)定，為了充分保障您的合法權(quán)利，您及相關(guān)人員均應(yīng)當(dāng)遵守我院養(yǎng)老管理服務(wù)的規(guī)章制度。

    第二章  院區(qū)文明

    第三條  您及相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)愛護(hù)我院公共設(shè)施，不能擅自對居室進(jìn)行裝修、分割改造，也不能在居室外安裝、搭建任何設(shè)施設(shè)備。

    若您發(fā)現(xiàn)設(shè)施設(shè)備毀損應(yīng)及時(shí)告知我院，切勿私自維修。

    第四條  請遵守社會(huì)公德，保持公共環(huán)境清潔衛(wèi)生、整潔、美觀，請勿攜帶寵物入院。

    第五條  舉止文明，維護(hù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)秩序。

    第三章  安全防范

    第六條  請您注意消防安全，請勿在公共區(qū)域和消防逃生通道放置雜物，不要挪動(dòng)遮擋公用區(qū)域的安全設(shè)施設(shè)備。

    嚴(yán)禁使用明火，嚴(yán)禁使用大功率電器，如電飯鍋、電磁爐等；

    嚴(yán)禁在房間和院內(nèi)禁煙區(qū)吸煙，嚴(yán)禁燃放煙花爆竹。

    第七條  遵守我院出入管理制度，未經(jīng)同意不要帶他人入院，不能留宿他人。

    第八條  切勿攜帶危險(xiǎn)、有毒、易燃、易爆、易腐爛及具有強(qiáng)烈異味的物品進(jìn)入我院。

    第九條  請勿擅自使用刀具等利器、物品。如需使用的，由我院根據(jù)您的身心狀況決定是否同意。如果我院同意您使用，請一定要注意安全。

    第十條  請妥善保管您的財(cái)物，不要在房間存放過多現(xiàn)金，不要把貴重物品帶入我院。

    如您出現(xiàn)身體異常、情緒行為以及家庭或社會(huì)關(guān)系的異常情況，各方應(yīng)及時(shí)溝通，共同尋求解決辦法。

    第十一條  請注意防范養(yǎng)老詐騙風(fēng)險(xiǎn)，不購買非法金融產(chǎn)品、不參與非法集資、不聽信虛假宣傳購買假冒偽劣的保健產(chǎn)品等。

    第十二條  請主動(dòng)配合我院開展的安全教育、巡視、檢查、演練等活動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)存在安全問題，請及時(shí)告知我院，以便及時(shí)消除安全隱患。

    第四章  健康生活

    第十三條  請確認(rèn)無精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的疾病。

    第十四條  請聽從工作人員的指導(dǎo)和建議，配合服務(wù)，按照院內(nèi)作息時(shí)間安排生活，做到營養(yǎng)均衡，適度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，健康生活。

    第十五條  根據(jù)工作人員的建議和您的身體狀況選擇參加我院組織的活動(dòng)，保持樂觀平和的心態(tài)，不攀比，不爭強(qiáng)好勝，凡事量力而行，杜絕意外發(fā)生。

    第五章  和諧相處

    第十六條  請自覺維護(hù)院區(qū)團(tuán)結(jié)。如您與其他入住老年人之間發(fā)生爭議，請互諒互讓，協(xié)商解決。如您發(fā)現(xiàn)其他入住老年人違規(guī)，請及時(shí)告知我院。

    第六章  責(zé)任承擔(dān)

    第十七條  如您和相關(guān)人員在我院因故意或過失造成自身人身、財(cái)產(chǎn)損害的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)責(zé)任；如您和相關(guān)人員造成我院或第三方損害的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

    第七章  附則

    第十八條  本入住須知由我院制定并負(fù)責(zé)解釋。

    甲方（機(jī)構(gòu)）：____________

    日期：______年______月______日

    我們已經(jīng)閱讀了上述入住須知，知曉其內(nèi)容，并承諾嚴(yán)格遵守。特簽名確認(rèn)：

    乙方（簽名）：____________

    日期：______年______月______日

    丙方（簽名或蓋章）：____________

    日期：______年______月______日