注意：此《黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)合同（試行）（示范文本）》由黑龍江省民政廳、黑龍江省市場監(jiān)督管理局共同制定。本文僅供參考，合同文本具體內(nèi)容請以黑龍江省民政廳、黑龍江省市場監(jiān)督管理局官網(wǎng)公布的為準(zhǔn)。

使用說明

　　1.本合同文本為示范文本，由黑龍江省民政廳、黑龍江省市場監(jiān)督管理局共同制定，供全省養(yǎng)老機構(gòu)與入住老年人及其代理人兼連帶保證人（以下簡稱代理人）之間簽訂養(yǎng)老服務(wù)合同時參照使用。

　　2.本示范文本所稱養(yǎng)老機構(gòu)是指依法辦理登記并在民政部門備案，為老年人提供全日集中住宿和照料護理服務(wù)，床位數(shù)在10張以上的機構(gòu)。養(yǎng)老機構(gòu)包括營利性養(yǎng)老機構(gòu)和非營利性養(yǎng)老機構(gòu)。

　　3.養(yǎng)老機構(gòu)有義務(wù)就合同重大事項對入住老年人及代理人盡到提示義務(wù)。入住老年人及代理人應(yīng)當(dāng)審慎簽訂合同，在簽訂本合同前，要仔細(xì)閱讀合同條款，特別是審閱其中具有選擇性、補充性、修改性的內(nèi)容，注意防范潛在的風(fēng)險。

　　4.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體情況選定本示范文本的選擇性條款，劃線處應(yīng)當(dāng)以文字形式填寫完整。文中“□”中選擇內(nèi)容，以劃“√”方式選定；對于實際情況未發(fā)生或雙方當(dāng)事人不作約定時，應(yīng)當(dāng)在文中“□”中劃“×”以示刪除。

　　5.當(dāng)事人可以針對合同中未約定或約定不明確的內(nèi)容，根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的具體情況在相關(guān)條款后的空白處中進行補充約定，也可以另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議內(nèi)容不得減輕或者免除應(yīng)當(dāng)由養(yǎng)老機構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任。

　　6.當(dāng)事人對合同條款理解發(fā)生爭議時，應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定對條款進行解釋。合同示范文本制定單位不負(fù)責(zé)對當(dāng)事人訂立的合同內(nèi)容進行解釋。

　　7.入住老年人有監(jiān)護人的，合同中的乙方應(yīng)包括入住老年人、入住老年人的監(jiān)護人。入住老年人為限制民事行為能力人或無民事行為能力人的，入住老年人的監(jiān)護人為必填項。

黑龍江省養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)合同（試行）（示范文本）

　　甲方（養(yǎng)老機構(gòu)）：

　　名稱：____________

　　證件類型：□營業(yè)執(zhí)照□民辦非企業(yè)單位法人登記證書□事業(yè)單位法人登記證書

　　統(tǒng)一社會信用代碼：____________

　　機構(gòu)備案號：____________

　　通信地址：____________郵編：____________

　　機構(gòu)電話：____________機構(gòu)郵箱：____________

　　法定代表人：____________聯(lián)系電話：____________

　　乙方（入住老年人）：

　　姓名：____________性別：______民族：______國籍：______

　　證件類型：□居民身份證□護照□港澳通行證□臺灣通行證

　　證件號碼：____________

　　戶籍所在地：____________郵編：____________

　　家庭住址：____________郵編：____________

　　手機號碼：____________電子郵箱：____________

　　乙方（入住老年人的監(jiān)護人）：

　　自然人

　　姓名：____________性別：______國籍：______與乙方關(guān)系：______

　　手機號碼：____________電子郵箱：____________

　　證件類型：□居民身份證□護照□港澳通行證□臺灣通行證

　　證件號碼：____________

　　戶籍所在地：____________郵編：____________

　　經(jīng)常居住地：____________郵編：____________

　　工作單位：____________聯(lián)系電話：____________

　　單位地址：____________郵編：____________

　　通信地址：____________

　　單位

　　單位名稱：____________

　　統(tǒng)一社會信用代碼：____________

　　單位法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：____________性別：______

　　國籍：______手機號碼：______電子郵箱：______

　　證件類型：□居民身份證□護照□港澳通行證□臺灣通行證

　　證件號碼：____________

　　單位地址：____________

　　丙方（入住老年人的代理人、連帶保證人等）：

　　□代理人□連帶責(zé)任保證人□付款義務(wù)人□其他：______

　　自然人

　　姓名：____________性別：______國籍：______與乙方關(guān)系：______

　　手機號碼：____________電子郵箱：____________

　　證件類型：□居民身份證□護照□港澳通行證□臺灣通行證

　　證件號碼：____________

　　經(jīng)常居住地：____________郵編：____________

　　工作單位：____________聯(lián)系電話：____________

　　單位地址：____________郵編：____________

　　通信地址：____________

　　單位

　　單位名稱：____________

　　統(tǒng)一社會信用代碼：____________

　　單位法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：____________性別：______

　　國籍：______手機號碼：______電子郵箱：______

　　證件類型：□居民身份證□護照□港澳通行證□臺灣通行證

　　證件號碼：____________

　　單位地址：____________

　　注：1.甲、乙、丙各方務(wù)必填寫真實有效信息，如信息有變更應(yīng)及時告知對方，因填寫的信息有誤或未及時告知對方，將承擔(dān)由此造成的后果及責(zé)任。

　　2.若乙方屬于限制民事行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監(jiān)護人簽字確認(rèn)。

　　甲方、乙方、丙方依據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《黑龍江省老年人權(quán)益保障條例》《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》等法律、法規(guī)、政策規(guī)定，本著平等、自愿、誠實守信的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就甲方向乙方提供養(yǎng)老服務(wù)事宜達成一致，簽訂本合同，供各方遵照履行。

　　第一條  乙方入住條件及要求

　　1.入住條件：

　　（1）原則上年滿60周歲。

　　（2）無精神疾病、無傳染性疾病（含：傳染性疾病已治愈/不在傳染期）。

　　（3）無其他不適宜入住的情形：____________。

　　2.入住要求：

　　（1）乙方、丙方應(yīng)當(dāng)向甲方提交各自的有效身份證件的復(fù)印件。乙方監(jiān)護人、丙方系單位的，須向甲方提交有效注冊登記材料的復(fù)印件（加蓋公章）、法定代表人/負(fù)責(zé)人及聯(lián)系人的身份證件復(fù)印件。乙方應(yīng)當(dāng)向甲方提交授權(quán)委托書。上述材料作為本合同的附件（附件1）。

　　（2）乙方和丙方必須如實向甲方提供信息資料，如實告知乙方健康狀況、用藥情況及既往病史，如實填寫《入住登記表》（附件2）。

　　（3）乙方、丙方在簽訂本合同時，還應(yīng)當(dāng)閱讀《______養(yǎng)老機構(gòu)入住須知》（附件3）及《綜合告知書》（附件4）并簽字，作為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。

　　（4）乙方、丙方應(yīng)當(dāng)按《體檢報告項目說明》（附件5）的內(nèi)容向甲方提供乙方在本合同簽署前______日內(nèi)在具有相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)進行體檢的《體檢報告》。

　　（5）老年人能力綜合評估

　　甲方應(yīng)根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評估規(guī)范》（GB/T42195-2022）、《入住登記表》和《體檢報告》等，對乙方的身體狀況進行能力綜合評估，確定乙方的綜合能力等級為（在下面的選項中，選中的打√，不選的打×）：

　　□0級能力完好

　　□1級能力輕度受損（輕度失能）

　　□2級能力中度受損（中度失能）

　　□3級能力重度受損（重度失能）

　　□4級能力完全喪失（完全失能）

　　乙方、丙方認(rèn)可甲方進行的評估結(jié)果，評估結(jié)果認(rèn)定書（附件6）作為本合同的附件。

　　第二條  服務(wù)地點及服務(wù)設(shè)施

　　1.甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點為：______（寫明養(yǎng)老機構(gòu)的具體門牌號）。

　　2.甲方經(jīng)營場所性質(zhì)（在下面的選項中，選中的打√，不選的打×）：

　　□自有產(chǎn)權(quán)；

　　□租賃（租賃期限自______年______月______日至______年______月______日）。

　　3.乙方或丙方為乙方選擇入住的房間類型為（在下面的選項中，選中的打√，不選的打×）：

　　□單間□雙人間□三人間□多人間（四人及以上，含四人）

　　□其他______（例如：套房、包房等）。

　　4.乙方或丙方為乙方選擇的具體房間床位為：______。

　　5.乙方或丙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，甲方在條件許可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿足。若因房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費用的，應(yīng)經(jīng)各方協(xié)商一致并書面確認(rèn)后調(diào)整，如各方不能達成一致，則仍依本合同約定的房間履行。

　　6.甲方提供的服務(wù)設(shè)施設(shè)備除了住宿的房屋外，還包括房間內(nèi)生活起居必要的基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備和公共設(shè)施設(shè)備，具體明細(xì)見《設(shè)施設(shè)備清單》（附件7）作為本合同的附件。

　　第三條  服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　1.甲方根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評估規(guī)范》（GB/T42195-2022）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、《入住登記表》《體檢報告》及對乙方的能力綜合評估結(jié)果，經(jīng)甲方與乙方、丙方商定，確定甲方向乙方提供生活照料、康復(fù)護理、精神慰藉、文化娛樂等服務(wù)項目，具體明細(xì)見《首次服務(wù)項目確認(rèn)表》（附件8）。甲方提供的服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合法律、法規(guī)、規(guī)章和國家強制性標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》（GB38600-2019）要求，并盡可能執(zhí)行相關(guān)國家、行業(yè)和地方推薦性標(biāo)準(zhǔn)（附件9）。

　　2.經(jīng)甲方與乙方、丙方商定，甲方向乙方提供的護理等級和服務(wù)項目詳見本合同《護理等級與服務(wù)項目》（附件10）。

　　3.在本合同履行過程中，乙方、丙方如果選擇《護理等級與服務(wù)項目》以外的其他服務(wù)項目，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商一致后另行簽署書面補充協(xié)議確定。

　　4.在本合同履行過程中，甲方每年對乙方至少進行一次老年人能力綜合評估。如乙方身心狀況發(fā)生變化，需要變更照料護理等級的，甲方應(yīng)當(dāng)及時重新進行老年人能力綜合評估。甲方確定或者變更乙方照料護理等級，應(yīng)當(dāng)經(jīng)乙方、丙方同意并簽署《變更事項確認(rèn)表》（附件11）。乙方、丙方對重新評估結(jié)果有異議的，可與甲方協(xié)商聘請第三方進行復(fù)評，根據(jù)復(fù)評結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照料護理等級、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費用的，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)簽署《變更事項確認(rèn)表》。

　　第四條  收費標(biāo)準(zhǔn)及費用的支付

　　1.養(yǎng)老服務(wù)費用

　　（1）甲方的收費標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整應(yīng)遵守養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)收費管理的相關(guān)規(guī)定，不得違規(guī)收取大額預(yù)付費或虛假夸大宣傳、承諾明顯低于市場價入住、折扣返利等與事實不符的條件誘導(dǎo)乙方或丙方交納費用。

　　（2）甲方提供的各種服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)和收費依據(jù)及合同樣本應(yīng)在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)公共區(qū)域顯著位置進行公示，或以______方式（養(yǎng)老機構(gòu)網(wǎng)站、政府部門有關(guān)網(wǎng)站等）進行線上公示，具體明細(xì)見《服務(wù)項目及收費標(biāo)準(zhǔn)》（附件12）。

　　（3）根據(jù)乙方、丙方入住時所選擇的房間、照料護理等級及服務(wù)項目，各方共同確認(rèn)，乙方入住甲方支付的養(yǎng)老服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)為______元/月，預(yù)收______月（最長不得超過6個月），共計：______元（大寫：______元）。其中：

　　①床位費：______元/月；

　　②護理費：______元/月；

　　③膳食費：______元/月；

　　④其他費用：______元/月。

　　（4）費用按第______種方式支付：

　　①按季度支付（每季度第______個月的______日前支付當(dāng)季費用）。

　　②按月支付（每月______日前支付下一個月費用）。

　　③其他：____________。

　　（5）試住期按以上標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實際入住天數(shù)結(jié)算費用（日服務(wù)費可按月服務(wù)費/30天計算）。

　　（6）甲方指定的專用資金存管賬戶（基本戶）信息如下：

　　戶名：____________

　　開戶銀行：____________

　　賬號：____________

　　注：乙方通過現(xiàn)金交費的，甲方應(yīng)在7個工作日內(nèi)將收取現(xiàn)金存入基本戶。

　　（7）乙方或丙方指定的付款、退款賬戶信息如下：

　　戶名：____________

　　開戶銀行：____________

　　賬號：____________

　　（8）乙方因就醫(yī)或者其他原因不在甲方入住，但是應(yīng)乙方、丙方的要求保留房間或者床位的，應(yīng)當(dāng)向甲方支付床位費。

　　（9）本合同履行期間，如乙方本人、家屬申請或經(jīng)專業(yè)評估鑒定確需變更照料護理等級的，服務(wù)費用按照下列約定處理：

　　①乙方、丙方同意變更照料護理等級的，應(yīng)當(dāng)按照《變更事項確認(rèn)表》或者補充協(xié)議的約定支付費用；

　　②乙方、丙方收到甲方變更服務(wù)方案的書面通知后______日內(nèi)不同意或既不確認(rèn)又不提出異議，甲方可仍按原方案的服務(wù)項目提供服務(wù)，所產(chǎn)生的風(fēng)險與后果由乙方、丙方自行承擔(dān)。

　　（10）在本合同約定的期限屆滿后，如各方未續(xù)簽書面合同，但乙方繼續(xù)入住甲方的，在甲方提供實際服務(wù)的期間，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)按照該期間的甲方收費標(biāo)準(zhǔn)支付費用并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　（11）甲方按照約定在合同簽訂后______日內(nèi)向乙方或丙方提供《個人費用明細(xì)表》（附件13），乙方或丙方應(yīng)簽字確認(rèn)。乙方或丙方如有異議，可在收到《個人費用明細(xì)表》后7日內(nèi)提出，甲方應(yīng)作出說明。

　　（12）乙方、丙方（入住老年人的代理人、連帶保證人等）共同履行向甲方支付本合同約定價款的義務(wù)。

　　（13）乙方接受甲方除本合同約定外的其他服務(wù)項目的，應(yīng)根據(jù)甲方公示的收費標(biāo)準(zhǔn)或者補充合同的約定交納費用。

　　（14）甲方在收到服務(wù)費用后應(yīng)當(dāng)給乙方或丙方出具發(fā)票或符合政府相關(guān)部門要求的等額收費憑證。

　　2.入住押金

　　（1）在簽訂本合同時，乙方或丙方應(yīng)當(dāng)向甲方交納入住押金（入住押金數(shù)額不得超過月床位費的6倍），押金金額為人民幣______元（大寫：______元整）。

　　（2）入住押金存入以下專用資金存管賬戶（專戶）：

　　開戶銀行：____________

　　銀行賬號：____________

　　（3）入住押金可用于抵扣乙方或丙方欠付的養(yǎng)老服務(wù)費用、違約金、賠償金，以及乙方出現(xiàn)突發(fā)情況救治時需墊付的緊急救助費用等。

　　（4）如乙方、丙方未按合同約定足額支付養(yǎng)老服務(wù)費用且經(jīng)甲方書面催告后仍不支付超過______日的，則甲方有權(quán)從入住押金中直接扣除拖欠的費用。

　　（5）入住押金被抵扣或者扣除后，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)在收到甲方通知后______日內(nèi)補足。

　　（6）除本合同明確約定的入住押金的用途外，甲方不得將入住押金挪作他用。在合同期滿終止或者被依法解除時，入住押金在扣除應(yīng)結(jié)清的相關(guān)費用后如有余額的，甲方應(yīng)當(dāng)在7個工作日內(nèi)把入住押金的余額無息返還乙方或丙方賬戶。

　　（7）甲方應(yīng)為乙方、丙方提供預(yù)付入住押金使用記錄、余額等信息的查詢服務(wù)，具體查詢方式：______。

　　3.其他事宜

　　（1）乙方自簽署本合同的次日起，有7日冷靜期，冷靜期期間，在未入住機構(gòu)的情況下，有權(quán)無條件解除本合同，乙方經(jīng)與甲方以□書面□電子郵件□短信□微信□其他______方式確認(rèn)退費申請后，甲方應(yīng)于7個工作日內(nèi)一次性返還全部預(yù)付費用。

　　（2）本合同終止、被解除，應(yīng)據(jù)實結(jié)算費用，涉及甲方應(yīng)當(dāng)給乙方或丙方退費的，應(yīng)于7個工作日內(nèi)一次性退回。

　　第五條  合同期限及合同期滿的處理

　　1.本合同服務(wù)期限為______年（月），自______年______月______日起至______年______月______日止。其中，試住期為______日，自______年______月______日起至______年______月______日止（原則上不超過15日）。

　　2.試住期（在下列選項中，選中的打√，不選的打×）：

　　□乙方、丙方按本合同約定的收費標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實際入住天數(shù)結(jié)算費用；

　　□乙方、丙方只需按本合同約定的收費標(biāo)準(zhǔn)支付床位費、膳食費，無須支付其他費用；

　　□其他：____________。

　　3.甲方、乙方、丙方在本合同期滿前15日內(nèi)同意按照本合同的條款續(xù)約的，由甲方、乙方、丙方續(xù)簽合同。

　　4.如果甲方、乙方、丙方未能在合同期滿前15日內(nèi)就續(xù)約事項達成一致、且乙方在合同期滿后亦不再繼續(xù)入住甲方的，則乙方應(yīng)當(dāng)在合同到期日搬離甲方，辦理離院手續(xù)并結(jié)清所有費用。

　　5.本合同約定的期限屆滿后，如各方未續(xù)訂書面合同且乙方未按期搬離甲方的，甲方有權(quán)通知乙方、丙方要求乙方于______日內(nèi)搬離甲方，乙方、丙方辦理離院手續(xù)并結(jié)清所有費用。

　　6.當(dāng)出現(xiàn)本條第四款或第五款約定的情形時，為保障乙方安全，乙方監(jiān)護人及丙方以外的人接走乙方時，應(yīng)當(dāng)征得乙方監(jiān)護人或丙方的同意。未經(jīng)乙方監(jiān)護人或丙方同意，其他任何人均無權(quán)將乙方接離甲方。

　　第六條  甲方的權(quán)利義務(wù)

　　1.甲方的權(quán)利

　　（1）有權(quán)按照本合同的約定收取服務(wù)費用及相關(guān)費用。

　　（2）有權(quán)依法依規(guī)并合理制訂、修改甲方的規(guī)章制度（附件14）并按照公示的規(guī)章制度對養(yǎng)老機構(gòu)進行管理，且該規(guī)章制度應(yīng)作為本合同附件。

　　（3）有權(quán)拒收不適合乙方身體狀況的食品、非醫(yī)囑藥品及具有危險性的物品。

　　（4）乙方出現(xiàn)機能進行性衰退、認(rèn)知能力下降至不可自控、精神異常導(dǎo)致行為不能自主，危及自身或他人安全的，經(jīng)乙方監(jiān)護人或丙方同意（緊急情況除外），甲方有權(quán)按照簽訂的《事項委托協(xié)議》（附件15）采取必要的安全保護及救護措施。安全保護及救護措施的相關(guān)內(nèi)容、程度、評級等需告知乙方或丙方，取得乙方或丙方同意。

　　2.甲方的義務(wù)

　　（1）甲方應(yīng)是依法成立的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和強制性標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)范要求開展服務(wù)活動，確保按約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；建立安全應(yīng)急預(yù)案，并應(yīng)定期對應(yīng)急預(yù)案進行演練。

　　（2）制訂、修改的涉及乙方權(quán)利義務(wù)的管理服務(wù)規(guī)章制度和各類服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的公共區(qū)域顯著位置進行公示，并按照公示的規(guī)章制度為乙方提供管理服務(wù)。

　　（3）應(yīng)當(dāng)提供符合乙方住宿條件的居住用房，并配備適合乙方安全保護要求的設(shè)施、設(shè)備及用具，定期對乙方的活動場所和物品進行消毒和清洗；

　　（4）保證從事醫(yī)療、康復(fù)、護理、社會工作、心理咨詢等服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員持有關(guān)部門頒發(fā)的專業(yè)技術(shù)等級證書上崗，保證養(yǎng)老護理人員接受專業(yè)技能培訓(xùn)，能夠滿足崗位職責(zé)要求。

　　（5）應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定為乙方提供情緒疏導(dǎo)、心理咨詢、危機干預(yù)等精神慰藉服務(wù)；應(yīng)當(dāng)開展適合老年人的文化娛樂活動，開展上述活動時應(yīng)為乙方提供必要的安全防護措施。

　　（6）在乙方突發(fā)危重疾病時，甲方應(yīng)當(dāng)盡己所能采取必要救助措施，及時聯(lián)系救護車，派人陪同，轉(zhuǎn)送醫(yī)療機構(gòu)救治，并通知乙方監(jiān)護人或丙方；在乙方突發(fā)其他緊急情況時，應(yīng)當(dāng)及時采取必要救助措施，并通知乙方監(jiān)護人或丙方，由此產(chǎn)生的費用由乙方或丙方承擔(dān)。

　　（7）定期組織乙方參加體檢并建立個人健康檔案。保存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經(jīng)費開支情況等個人信息。

　　（8）應(yīng)當(dāng)為乙方的家庭成員或者其他親友看望、問候乙方提供便利，為乙方聯(lián)系家庭成員提供幫助。但乙方的家庭成員及其他親友不得影響甲方對于乙方正常服務(wù)或管理，否則甲方有權(quán)拒絕。

　　（9）應(yīng)當(dāng)尊重乙方，保護乙方的人格尊嚴(yán)，盡力合理地保障乙方的人身財產(chǎn)安全，接受乙方或丙方的合理建議和監(jiān)督。

　　（10）如突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況，應(yīng)當(dāng)貫徹執(zhí)行政府部門的防控政策規(guī)定，積極落實突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控措施，并對乙方、丙方做好解釋工作。

　　（11）乙方在甲方服務(wù)期間去世的，甲方應(yīng)及時與乙方監(jiān)護人或丙方取得聯(lián)系，無法與乙方監(jiān)護人或丙方取得聯(lián)系的，應(yīng)及時聯(lián)系殯儀館，妥善保存遺體，發(fā)生的費用由乙方監(jiān)護人或丙方承擔(dān)。

　　第七條  乙方及乙方監(jiān)護人的權(quán)利義務(wù)

　　1.乙方的權(quán)利

　　（1）委托丙方全權(quán)處理與本合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續(xù)約等有關(guān)的全部事項，并認(rèn)可代理行為，接受代理結(jié)果。

　　（2）有權(quán)按照本合同的約定獲得甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)。

　　（3）有權(quán)對甲方的管理服務(wù)提出意見和建議。

　　（4）有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個人檔案，對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權(quán)。

　　（5）有權(quán)參加甲方組織的適合乙方健康狀況的活動。

　　（6）有權(quán)在突發(fā)疾病的情況下獲得甲方及時、必要的醫(yī)療幫助。

　　（7）有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或提供服務(wù)不合格的人員。

　　（8）乙方如不存在不適宜續(xù)約情形的，享有優(yōu)先續(xù)約權(quán)，可以在合同期滿15日前提出續(xù)約。

　　2.乙方的義務(wù)

　　（1）應(yīng)當(dāng)按照本合同約定的時間和金額支付養(yǎng)老服務(wù)費用。

　　（2）應(yīng)當(dāng)如實提供甲方所需的信息材料（包括但不限于乙方的家庭成員、既往病史、健康狀況、脾氣秉性和藥品使用情況等信息），并確保真實、有效、無虛假與隱瞞，如實填寫《入住登記表》。

　　（3）應(yīng)當(dāng)配合甲方到具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行定期體檢，做好評估，確認(rèn)照料護理等級，并承擔(dān)體檢費用。

　　（4）應(yīng)當(dāng)自覺遵守甲方的規(guī)章制度，維護甲方正常運營秩序。

　　（5）乙方因疾病需要治療的，在治療期間應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)囑，配合治療。如外出就醫(yī)需在醫(yī)院觀察治療的，應(yīng)當(dāng)及時通知甲方。

　　（6）如損壞甲方設(shè)施設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)按照《設(shè)施設(shè)備清單》上標(biāo)明的價格或市場價格賠償甲方損失。

　　（7）乙方入院攜帶貴重物品的，應(yīng)提前告知甲方并按甲方要求存放。

　　3.乙方監(jiān)護人的權(quán)利

　　（1）有權(quán)對甲方的管理服務(wù)提出意見、建議。

　　（2）對乙方的健康狀況、費用支出、入院記錄等享有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為乙方建立的個人檔案。

　　（3）享有對乙方的探視權(quán)。

　　（4）如乙方出現(xiàn)突發(fā)緊急或者意外情況的，有權(quán)要求甲方提供緊急救助及相關(guān)救助信息。

　　4.乙方監(jiān)護人的義務(wù)

　　（1）在乙方入住前應(yīng)當(dāng)如實向甲方提供乙方的情況（如家庭成員、既往病史、健康狀況、脾氣秉性和藥品使用情況等），協(xié)助乙方如實填寫《入住登記表》，并確保真實、有效。

　　（2）應(yīng)當(dāng)勸導(dǎo)乙方自覺遵守甲方的規(guī)章制度、接受管理服務(wù)、愛護甲方的各項服務(wù)設(shè)施。

　　（3）應(yīng)當(dāng)經(jīng)常與乙方溝通、探視，滿足乙方的精神需求。

　　（4）如若家庭情況、通信地址、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)及時通知甲方。

　　（5）應(yīng)當(dāng)遵守甲方的規(guī)章制度，維護甲方正常服務(wù)秩序。對乙方的探視不得影響甲方的正常管理與服務(wù)。

　　（6）應(yīng)當(dāng)及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。

　　（7）如乙方需要外出就醫(yī)的，勸導(dǎo)乙方遵守醫(yī)囑、配合治療，并向甲方如實告知乙方的就醫(yī)情況。

　　（8）如乙方突發(fā)危重疾病，應(yīng)當(dāng)在接到甲方電話通知后及時趕達醫(yī)院，負(fù)責(zé)處理乙方的治療事宜。

　　（9）如乙方在養(yǎng)老機構(gòu)去世，應(yīng)及時進行善后處理并承擔(dān)由此產(chǎn)生的費用。

　　第八條  丙方的權(quán)利義務(wù)

　　1.丙方的權(quán)利

　　（1）丙方除享有“第七條第三款”的權(quán)利外，還有權(quán)依據(jù)法律規(guī)定或者與乙方的約定，接受乙方的指定，代理乙方全權(quán)處理與本合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續(xù)約等有關(guān)的全部事項，維護乙方的合法權(quán)益。

　　（2）對乙方有探視權(quán)，但不得影響甲方對于乙方正常服務(wù)或管理。

　　（3）對乙方的健康狀況、享受服務(wù)情況、費用支出、入院記錄等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為乙方建立的個人檔案。

　　（4）有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或提供服務(wù)不合格的人員。

　　（5）有權(quán)對甲方的管理服務(wù)提出意見和建議。

　　2.丙方的義務(wù)

　　（1）乙方入住前，丙方要如實向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協(xié)助乙方如實填寫《入住登記表》，并確保真實、有效、無虛假與隱瞞。

　　（2）勸導(dǎo)乙方入住后要自覺遵守甲方的規(guī)章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務(wù)設(shè)施。在甲方規(guī)章制度合理合法合規(guī)的情況下，因乙方自身原因?qū)е逻`反本合同約定或甲方制定的規(guī)章制度，造成甲方損失或第三人人身、財產(chǎn)損害的，乙方需承擔(dān)賠償責(zé)任，丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。但甲方規(guī)章制度存在不合法、不合理情形的除外。

　　（3）應(yīng)勸導(dǎo)乙方在接受甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病進行診療時，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。乙方需外出就醫(yī)的，丙方應(yīng)當(dāng)及時攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實告知乙方的就醫(yī)情況。

　　（4）應(yīng)當(dāng)經(jīng)常與乙方溝通、探視，滿足乙方的精神需求。

　　（5）按時足額向甲方支付約定的養(yǎng)老服務(wù)費、押金及相關(guān)費用。

　　（6）及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。當(dāng)甲方按照第六條約定處理時，丙方應(yīng)及時足額支付由此產(chǎn)生的費用。

　　（7）如若家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時通知甲方。

　　（8）如乙方突發(fā)危重疾病，應(yīng)當(dāng)在接到甲方電話通知后及時趕達醫(yī)院，負(fù)責(zé)處理乙方的治療事宜。

　　（9）如乙方在養(yǎng)老機構(gòu)去世，應(yīng)及時進行善后處理并承擔(dān)由此產(chǎn)生的費用。

　　注：丙方為代理人、付款義務(wù)人、連帶責(zé)任保證人時，具體的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容可根據(jù)實際情況，經(jīng)甲方、乙方同意后進行增減。

　　第九條  合同的變更、終止和解除

　　1.合同的變更

　　在本合同履行過程中，各方經(jīng)協(xié)商一致，可以簽訂補充變更協(xié)議，對合同相關(guān)內(nèi)容進行補充、變更。

　　2.合同的終止與解除

　　（1）除本合同另有約定外，出現(xiàn)下列情形之一的，合同自行終止：

　　①合同約定的期限屆滿后，若各方未續(xù)訂書面合同，且乙方不再繼續(xù)入住；

　　②乙方在入住期間去世，合同自然終止。

　　（2）除本合同另有約定外，出現(xiàn)下列情形之一的，甲方有權(quán)解除本合同：

　　①乙方無故拖欠各項費用，或未及時補足入住押金，經(jīng)甲方催告后7日內(nèi)仍不支付的；

　　②乙方嚴(yán)重違反甲方的規(guī)章制度，造成甲方難以履行養(yǎng)老服務(wù)，或?qū)ζ渌胱±先嗽斐蓚蛴袀ξｋU的，甲方可解除合同；

　　③乙方或其監(jiān)護人隱瞞重要健康狀況，患有須隔離治療的傳染性疾病、精神疾病等不適宜在機構(gòu)內(nèi)集中生活的，甲方有權(quán)解除合同；

　　④因不可抗力致甲方不能履行合同的，甲方可依法解除合同；

　　⑤甲方因喪失養(yǎng)老機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等原因暫停、終止服務(wù)的，可解除合同，但應(yīng)提前60日向相關(guān)部門提交老年人安置方案，經(jīng)批準(zhǔn)后方可解除；

　　⑥其他情形：____________。

　　（3）除本合同另有約定外，出現(xiàn)下列情形之一的，乙方、丙方有權(quán)解除本合同：

　　①甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，經(jīng)乙方、丙方書面提出后7日內(nèi)不改正的；

　　②因甲方或甲方工作人員的故意或者重大過失造成乙方人身傷害或重大財產(chǎn)損害的；

　　③乙方在冷靜期內(nèi)要求解除合同的；

　　④乙方在試住期內(nèi)不適應(yīng)居住環(huán)境或管理方式的；

　　⑤乙方因突發(fā)疾病或其他緊急特殊原因離院的，可解除合同，但要求保留房間或床位的除外；

　　⑥其他情形：____________。

　　注：本合同履行過程中，非緊急情況乙方或丙方解除合同應(yīng)提前15日通知甲方并在離院前結(jié)清服務(wù)費用。

　　（4）雙方均有權(quán)解除合同的情況：

　　乙方健康狀況發(fā)生變化，經(jīng)專業(yè)評估鑒定后，不調(diào)整服務(wù)項目將無法保障其健康安全，甲方提出變更服務(wù)方案后，乙方或其監(jiān)護人既不同意也不接受實際服務(wù)的，雙方均可解除合同。

　　注：乙方對評估結(jié)果有異議，可申請第三方復(fù)評。

　　第十條  違約責(zé)任

　　1.因甲方及其工作人員的過錯，造成乙方經(jīng)濟損失的，甲方應(yīng)當(dāng)賠償損失并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　2.甲方提供的服務(wù)不符合約定的標(biāo)準(zhǔn)，乙方、丙方有權(quán)要求甲方改正，甲方須在7日內(nèi)完成改正，造成乙方人身或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)當(dāng)賠償相應(yīng)損失，逾期不改正的，乙方、丙方有權(quán)解除合同，并要求甲方賠償經(jīng)濟損失并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　3.甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方知情權(quán)的，乙方、丙方有權(quán)要求甲方改正，甲方應(yīng)在7日內(nèi)完成改正，造成乙方人身或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)賠償經(jīng)濟損失并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　4.因乙方原因造成甲方或第三人人身、財產(chǎn)損害的，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)賠償經(jīng)濟損失并承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任。

　　5.乙方拖欠入住押金的，每逾期一日按應(yīng)補足金額的萬分之______（不超過萬分之三）向甲方支付違約金（總額不超過應(yīng)補足金額的30%）。

　　6.本合同期滿終止或解除后，乙方既未搬離甲方又不支付服務(wù)費用的，甲方如繼續(xù)提供服務(wù)的，乙方或丙方應(yīng)補交所欠養(yǎng)老服務(wù)費，并承擔(dān)違約責(zé)任。造成甲方經(jīng)濟損失的，乙方、丙方還應(yīng)賠償經(jīng)濟損失。

　　第十一條  不可抗力

　　1.不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。

　　2.任何一方因不可抗力的原因不能履行合同或者不能完全履行合同的，應(yīng)當(dāng)及時向?qū)Ψ酵▓蟛荒苈男谢蛘卟荒芡耆男械睦碛桑詼p輕給對方造成的損失；并應(yīng)當(dāng)在______日內(nèi)向?qū)Ψ教峁┎豢煽沽Πl(fā)生的證明材料，以部分或者全部免除相應(yīng)的違約責(zé)任。

　　3.雙方可以根據(jù)不可抗力的影響情況協(xié)商延期履行、部分履行、不履行合同或者解除合同。

　　第十二條  糾紛的解決方式

　　因本合同產(chǎn)生的糾紛，合同當(dāng)事人可自行協(xié)商解決，也可通過有關(guān)行業(yè)部門、消費者協(xié)會進行調(diào)解；協(xié)商、調(diào)解不成的，可按下列第______種方式處理：

　　1.提交______仲裁委員會仲裁；

　　2.依法向（具有管轄權(quán)）______人民法院起訴。

　　注：因仲裁或訴訟產(chǎn)生的律師費、仲裁費、訴訟費、保全費等一切費用由違約方承擔(dān)。

　　第十三條  通知與送達

　　1.雙方保證在本合同中記載的聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、電子郵箱等信息均真實有效并作為本合同履行以及法院或者仲裁機構(gòu)解決本合同爭議時的有效聯(lián)系方式和送達地址。

　　2.任何一方變更聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、電子郵箱的，應(yīng)當(dāng)自變更之日起______日內(nèi)通知對方，并提供變更后的信息；未及時通知的，對方按照本合同約定的聯(lián)系方式和送達地址進行送達的，視為有效送達。

　　第十四條  其他事項約定

　　1.外出約定：__________________。

　　2.委托發(fā)放外配藥品約定：__________________。

　　3.緊急聯(lián)系人約定：__________________。

　　4.其他約定：__________________。

　　第十五條  合同生效及附件

　　1.本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本合同自甲方簽字蓋章和乙方、丙方簽字之日起生效。

　　2.本合同的附件如下：

　　□附件1：甲方經(jīng)營資質(zhì)、房產(chǎn)證明復(fù)印件；乙方、乙方監(jiān)護人、丙方身份證件、戶口本復(fù)印件及授權(quán)委托書

　　附件2：《入住登記表》

　　附件3：《______養(yǎng)老機構(gòu)入住須知》

　　□附件4：《綜合告知書》

　　□附件5：《體檢報告項目說明》

　　□附件6：《老年人能力綜合評估結(jié)果》

　　□附件7：《設(shè)施設(shè)備清單》

　　□附件8：《首次服務(wù)項目確認(rèn)表》

　　□附件9：《國家、行業(yè)和地方標(biāo)準(zhǔn)清單》

　　□附件10：《護理等級與服務(wù)項目》

　　□附件11：《變更事項確認(rèn)書》

　　□附件12：《服務(wù)項目及收費標(biāo)準(zhǔn)》

　　附件13：《個人費用明細(xì)表》

　　附件14：《______養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)章制度》

　　附件15：《事項委托協(xié)議》

　　□其他附件：____________。

　　注：本合同附件系本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。

　　以下無正文

　　甲方（蓋章）：____________

　　法定代表人或授權(quán)代表（簽名并按指印）：____________

　　日期：____________

　　乙方（簽名并按指印）：____________

　　日期：____________

　　乙方監(jiān)護人（簽名并按指印）：____________

　　日期：____________

　　乙方監(jiān)護人（系單位的，蓋章）：____________

　　法定代表人或授權(quán)代表（簽名并按指印）：____________

　　日期：____________

　　丙方（簽名并按指印）：____________

　　日期：____________

　　丙方（系單位的，蓋章）：____________

　　法定代表人或授權(quán)代表（簽名并按指印）：____________

　　日期：____________

　　簽訂地點：____________

　　附件1：

　　甲方經(jīng)營資質(zhì)、房產(chǎn)證明復(fù)印件；乙方、乙方監(jiān)護人、丙方身份證件、戶口本復(fù)印件及授權(quán)委托書：

授權(quán)委托書（僅供參考）

　　委托人：____________身份證件號碼：____________

　　代理人（自然人）：____________身份證件號碼：____________

　　電子郵箱：____________

　　代理人（單位）：____________

　　法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：____________

　　我因入住養(yǎng)老機構(gòu)的需要，特委托授權(quán)代理人代我處理相關(guān)事宜。

　　一、委托事項

　　全權(quán)代理我處理與養(yǎng)老機構(gòu)因養(yǎng)老服務(wù)合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續(xù)訂等有關(guān)的全部事項。

　　二、委托期限

　　委托期限自我和代理人在本授權(quán)委托書上簽字之日起至養(yǎng)老服務(wù)合同完畢并結(jié)清全部債權(quán)債務(wù)時止。

　　三、效力

　　1.代理人的代理行為，均視同我本人親自實施的行為。對于代理人所為的代理行為以及代理結(jié)果，我均無條件地承認(rèn)和接受。

　　2.本授權(quán)委托書一經(jīng)簽署，即生法律效力，并提交給養(yǎng)老機構(gòu)作為養(yǎng)老服務(wù)合同的附件。

　　3.如果我變更代理人，將及時向養(yǎng)老機構(gòu)提交變更后的授權(quán)委托書。

　　委托人（簽名并按指印）：____________日期：____________

　　代理人（簽名并按指印或蓋章）：____________日期：____________

　　附件2

入住登記表（僅供參考）

　　入住編號：______填寫日期：______年______月______日

　　附件3

養(yǎng)老機構(gòu)入住須知

　　尊敬的______：

　　______________________________

　　我們已經(jīng)閱讀了上述入住須知，知曉其內(nèi)容，并承諾嚴(yán)格遵守。特簽名確認(rèn)：

　　甲方（蓋章）：____________

　　乙方（簽名）：____________

　　乙方監(jiān)護人（簽名）：____________

　　丙方（簽名或蓋章）：____________

　　日期：______年______月______日

　　附件4

綜合告知書（僅供參考）

　　尊敬的______：

　　您好！

　　一、安全風(fēng)險方面

　　（一）老年人常見的安全風(fēng)險，向您作如下告知：

　　1.高齡老人有突發(fā)心腦血管類疾病的風(fēng)險，如突發(fā)性心肌梗塞、腦卒中等，甚至造成死亡。

　　2.老年人可能會因骨質(zhì)疏松或因自身行走不穩(wěn)而跌倒，或在坐立、活動時用力不均等導(dǎo)致軟組織損傷、骨折、骨裂等意外，情況嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致生命危險。

　　3.患有腦卒中后遺癥、腦萎縮等疾病的老年人，因存在吞咽功能障礙，可能會發(fā)生噎食、誤吸等導(dǎo)致窒息、死亡等意外發(fā)生。

　　4.老年人可能因心理問題、家庭矛盾、情緒波動等原因，產(chǎn)生自殺/自傷行為，如墜樓、割腕、自縊等。

　　5.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾氣暴躁等原因采取極端行為，包括與他人產(chǎn)生語言、肢體沖突，采取攻擊性或傷害性的行為，導(dǎo)致受傷、死亡等意外。

　　6.為避免認(rèn)知癥老年人可能出現(xiàn)的意外情況，我院在必要時將對有暴力傷害傾向行為的認(rèn)知癥老年人提供必要的保護性約束措施，但約束可能會導(dǎo)致老年人軟組織損傷、皮膚破潰等后果。

　　7.對于長期臥床的老年人，可能出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥或其他疾病，有可能出現(xiàn)體位性水腫或凹陷性水腫、從而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生等。

　　（二）在配合院內(nèi)管理服務(wù)的同時，您還要注意自我防范，有效避免意外風(fēng)險事件發(fā)生：

　　1.預(yù)防跌倒

　　（1）穿戴要合身、合腳，鞋底要防滑，外出或活動時不穿拖鞋。

　　（2）起床要慢，坐立要穩(wěn)、彎腰穿鞋要緩。

　　（3）居室物品放置位置固定、安全的地方，注意觀察身邊的環(huán)境和障礙物，行動要慢，尤其在轉(zhuǎn)身和拐彎時要特別注意。

　　（4）在光線暗、光滑或不平的地面行走，以及上下臺階時，要小心謹(jǐn)慎。遇到雨、雪、大風(fēng)等惡劣天氣，盡量避免外出。

　　（5）使用特殊藥物或高危藥品時（退燒藥、降壓藥、降糖藥、睡眠誘導(dǎo)劑、抗心律失常、抗驚厥、抗焦慮、利尿劑等），請告知護理人員，切勿自行服用。

　　（6）請遵守我院的作息時間，配合照料護理計劃的執(zhí)行。如有需求（包括二便）請及時呼叫護理人員協(xié)助。

　　2.預(yù)防墜床

　　根據(jù)院內(nèi)管理要求放置床擋，不私自拆卸床擋；白天活動時，一側(cè)加床擋；夜間或睡覺時，二側(cè)均要加床擋保護。

　　3.預(yù)防走失

　　（1）請聽從代理人和服務(wù)人員的囑咐，不要獨自外出；如需外出時，請通知家人陪同，并隨身攜帶手機便于聯(lián)系。

　　（2）請做好請、銷假登記，如不能按時回院，請電話告知我院。

　　4.預(yù)防嗆咳、噎食

　　（1）請根據(jù)身體狀況適量飲水，保持口腔濕潤。吃飯/喝水時，要坐起來，或者半臥位（上身與床的角度≥30°）。

　　（2）進餐時注意力要集中，不要說笑吵鬧，不要看電視；吃飯、喝水要慢，每口食物不宜過多，一般以湯匙的1/3食物為宜，稀稠交替，細(xì)嚼慢咽。

　　（3）要吃較軟、易消化的食物，避免吃干、粘性的食物。

　　（4）在工作人員的指導(dǎo)下堅持做吞咽功能訓(xùn)練

　　5.預(yù)防壓瘡

　　（1）如果您長期臥床或者坐輪椅，請經(jīng)常查看皮膚情況。如皮膚發(fā)紅或者破損，請及時告知護理人員。

　　輪椅座位上需增加4-5厘米厚的海綿墊，且每15——30分鐘抬起身體一次，變換身體著力點。

　　臥床老年人，每2小時翻身一次，更換體位，避免皮膚長時間受壓，可選擇性使用充氣床墊或氣墊圈。

　　（2）內(nèi)衣穿著要柔軟、棉質(zhì)、寬松，且應(yīng)經(jīng)常勤更換內(nèi)衣。

　　（3）床鋪要保持清潔、干燥、平整；盡量多活動，不能下地活動的，可在床上進行適當(dāng)?shù)幕顒踊蛟谧o理人員的協(xié)助下進行主動（被動）運動，促進血液循環(huán)。

　　（4）適當(dāng)加強營養(yǎng)，以保持良好身體狀況。

　　二、限制外出管理方面

　　現(xiàn)將我院有關(guān)入住老年人外出事項告知如下：

　　1.在您入住期間，我院不對您是否具備獨自外出能力進行判斷，亦不對此承擔(dān)責(zé)任。由您或代理人在以下選項中“二選一”確認(rèn)（選中的打√，不選的打×）：

　　□不具備獨自外出能力，需限制外出服務(wù)管理。

　　□具備獨自外出能力，不需限制外出服務(wù)管理。

　　2.如您不具備獨自外出能力，則您或代理人應(yīng)向我院確認(rèn)“需限制外出”服務(wù)管理。我院對您外出進行統(tǒng)一管理。您外出必須指定陪同人員（如家屬等），且每次外出須由您或代理人提前通知我院，陪同人員應(yīng)在您外出及返回時登記。

　　3.如您具備獨自外出能力，則您或代理人應(yīng)向我院確認(rèn)“不需限制外出”服務(wù)管理。您每次外出，應(yīng)在外出及返回時登記。

　　4.如果您患有認(rèn)知功能障礙或阿爾茨海默癥等疾病，我院統(tǒng)一實行“限制外出”服務(wù)管理。但是如您或代理人拒絕我院為您提供限制外出管理服務(wù)的，因此造成的后果由您或者代理人承擔(dān)，我院不承擔(dān)責(zé)任。

　　5.無論您是否具備獨自外出能力、外出是否進行登記，如您外出期間發(fā)生事故（包括但不限于摔傷、走失、財物丟失）、突發(fā)疾病、遭受人身損害、死亡或者造成他人損害的，因此造成的后果由您或者代理人承擔(dān)，我院不承擔(dān)責(zé)任。

　　三、拒絕轉(zhuǎn)院治療風(fēng)險方面

　　因我院醫(yī)療條件有限，根據(jù)您目前的疾病狀況，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)院治療。現(xiàn)將相關(guān)風(fēng)險告知如下：

　　如果拒絕轉(zhuǎn)院治療，您可能產(chǎn)生的風(fēng)險包括但不限于：貽誤老年人診療時機，加劇健康狀況惡化，嚴(yán)重?fù)p害您的身心健康，甚至可能因此致殘致死。

　　我已經(jīng)閱讀了上述安全風(fēng)險、限制外出管理、拒絕轉(zhuǎn)院治療風(fēng)險綜合告知書，知悉養(yǎng)老機構(gòu)提示的上述風(fēng)險。

　　____________（養(yǎng)老機構(gòu)名稱）（蓋章）

　　乙方（簽名）：____________

　　乙方監(jiān)護人（簽名或蓋章）：____________

　　丙方（簽名或蓋章）：____________

　　日期：______年______月______日

　　附件5

體檢報告項目說明（僅供參考）

　　根據(jù)合同要求，乙方、乙方監(jiān)護人或丙方應(yīng)當(dāng)向甲方提供乙方在本合同簽署前30日內(nèi)在本市二級甲等以上級別醫(yī)院進行體檢的《體檢報告》

　　《體檢報告》應(yīng)包含以下內(nèi)容：

　　1.科室檢查

　　（1）一般檢查；

　　（2）內(nèi)科檢查；

　　（3）外科檢查；

　　（4）視力、色覺檢查；

　　（5）耳鼻喉科檢查；

　　（6）口腔科檢查；

　　（7）骨密度檢查；

　　（8）其他：____________。

　　2.實驗室檢查

　　（1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)等；

　　（2）尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細(xì)胞、尿蛋白質(zhì)、尿糖等；

　　（3）肝功檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等；

　　（4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；

　　（5）血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；

　　（6）感染檢查：傳染性疾病等。

　　3.醫(yī)技檢查

　　（1）腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；

　　（2）心電圖；

　　（3）胸部正位X線。

　　附件6

老年人能力綜合評估結(jié)果認(rèn)定書

　　乙方（簽字）：____________

　　日期：______年______月______日

　　丙方（簽字）：____________

　　日期：______年______月______日

　　附件7

設(shè)備設(shè)施清單

（應(yīng)依據(jù)實際情況選擇性填寫）

　　乙方、乙方監(jiān)護人或丙方（簽名或蓋章）：____________

　　日期：______年______月______日

　　附件8

首次服務(wù)項目確認(rèn)表（僅供參考）

　　附件9

國家、行業(yè)和地方標(biāo)準(zhǔn)清單

　　養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)按照包括但不限于以下國家、行業(yè)和黑龍江省地方標(biāo)準(zhǔn)（以最新版標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)）提供養(yǎng)老服務(wù)。

　　一、國家標(biāo)準(zhǔn)

　　1.GB/T35796養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范

　　2.GB/T37276養(yǎng)老機構(gòu)等級劃分與評定

　　3.GB38600養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范

　　二、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

　　1.MZ/T132養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)防壓瘡服務(wù)規(guī)范

　　2.MZ/T133養(yǎng)老機構(gòu)顧客滿意度測評

　　3.MZ/T171養(yǎng)老機構(gòu)生活照料操作規(guī)范

　　4.MZ/T185養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)防老年人跌倒基本規(guī)范

　　5.MZ/T186養(yǎng)老機構(gòu)膳食服務(wù)基本規(guī)范

　　6.MZ/T188養(yǎng)老機構(gòu)接待服務(wù)基本規(guī)范

　　7.MZ/T187養(yǎng)老機構(gòu)崗位設(shè)置及人員配備規(guī)范

　　三、黑龍江省地方標(biāo)準(zhǔn)

　　1.DB23/T3882—2024養(yǎng)老機構(gòu)安全疏散基本要求

　　2.DB23/T3699—2024養(yǎng)老機構(gòu)失智癥老人照護規(guī)范

　　3.DB23/T3585—2023養(yǎng)老機構(gòu)護理記錄通用要求

　　4.DB23/T3275—2022養(yǎng)老機構(gòu)分級照護服務(wù)規(guī)范

　　5.DB23/T3274—2022養(yǎng)老機構(gòu)誠信服務(wù)規(guī)范

　　6.DB23/T3158—2022養(yǎng)老機構(gòu)崗位培訓(xùn)規(guī)范

　　附件10

護理等級與服務(wù)項目（僅供參考）

　　附件11

變更事項確認(rèn)書（僅供參考）

　　乙方：____________

　　乙方入住時經(jīng)評估能力等級為______，甲方提供的照料護理等級為______。

　　甲方于______對乙方重新進行了評估，重新評估的能力等級為______。根據(jù)乙方能力等級變化，需要對乙方的照料護理等級和相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容進行變更，經(jīng)雙方協(xié)商一致，同意變更下列事項，具體變更內(nèi)容如下：

　　一、照料護理等級變更

　　乙方變更后的照料護理等級為______。

　　二、服務(wù)內(nèi)容變更

　　1.甲方為乙方新增下列服務(wù)內(nèi)容

　　________________________。

　　2.甲方不再為乙方提供下列服務(wù)

　　________________________。

　　三、費用變更

　　養(yǎng)老服務(wù)總費用為______元/月，其中：

　　（1）床位費：______元/月；

　　（2）服務(wù)費：______元/月；

　　（3）膳食費：______元/月；

　　（4）其他費用：______費，______元/______（單位）。

　　乙方、乙方監(jiān)護人、丙方同意并確認(rèn)上述變更事項。

　　甲方（蓋章）：____________

　　乙方、乙方監(jiān)護人（簽名或蓋章）：____________

　　丙方（簽名或蓋章）：____________

　　日期：______年______月______日

　　附件12

服務(wù)項目及收費標(biāo)準(zhǔn)（僅供參考）

　　附件13

個人費用明細(xì)表（僅供參考）

　　附件14

養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)章制度

　　________________________________________________。

　　附件15

事項委托協(xié)議（僅供參考）

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　乙方監(jiān)護人：____________

　　丙方：____________

　　為了便利辦理乙方在甲方入住期間及時解決乙方送醫(yī)治療的問題，乙方、乙方監(jiān)護人及丙方特委托甲方代為辦理乙方的相關(guān)事項，經(jīng)與甲方協(xié)商一致，訂立如下協(xié)議，作為養(yǎng)老服務(wù)合同的附件：

　　第一條  送醫(yī)治療委托事項

　　1.當(dāng)乙方突發(fā)疾病（含危重疾病）或出現(xiàn)身體損傷等緊急情況時，乙方監(jiān)護人、丙方接到甲方通知后均無法及時趕到甲方的，特此授權(quán)甲方立即采取必要救助措施，及時聯(lián)系120急救車輛送往醫(yī)院。

　　2.在乙方需要進行手術(shù)、接受特殊檢查或者特殊治療，而乙方又不具備完全民事行為能力或因病無法簽署醫(yī)院的相關(guān)同意書，且乙方監(jiān)護人、丙方均無法及時到場簽字的情況下，乙方監(jiān)護人、丙方特此預(yù)先授權(quán)甲方代為簽字，代為簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等醫(yī)院文書。

　　第二條  乙方監(jiān)護人、丙方的責(zé)任

　　1.承擔(dān)乙方就醫(yī)治療所發(fā)生的全部費用。

　　2.承擔(dān)甲方代為簽字的手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療的一切風(fēng)險和全部后果。

　　第三條  其他約定

　　在乙方入住甲方期間，如有其他事項需要委托甲方辦理的，雙方可以另行訂立補充協(xié)議。

　　甲方（蓋章）：____________  乙方（簽名）：____________

　　乙方監(jiān)護人（簽名或蓋章）：____________  丙方（簽名或蓋章）：____________

　　日期：______年______月______日